دانشکده مذاهب
پایان نامه کارشناسی ارشد رشته تصوف و عرفان اسلامی
بررسی آثار و احوال ابوسعد خرگوشی
استاد راهنما: جناب آقای دکتر قاسم جوادی
استاد مشاور: جناب آقای دکتر محمد ملکی
نگارنده: بهاره رستم­خانلو
پاییز ۱۳۹۲
کلیه حقوق مالکیت معنوی این پایان نامه برای دانشگاه ادیان و مذاهب محفوظ است.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

بررسی آثار و احوال ابوسعد خرگوشی
تقدیم به
مهربان پدر ونازنین مادرم
تقدیر و تشکر
به مصداق «مَن لَم یَشکُر المَخلُوق لَم یَشکُر الخَالِق» بسی شایسته است از استادان فرهیخته آقایان دکتر قاسم جوادی و دکتر جلال­الدین ملکی که با کرامتی چون خورشید، سرزمین دل را روشنی بخشیدند و گلشن سرای علم و دانش را با راهنمایی­های سازنده بارور ساختند، تقدیر و تشکر نمایم.
سپاس و درود فراوان بر پدر و مادر عزیز و مهربانم که پیوسته جرعه نوش جام تربیت، انسانیتومهربانی آن­ها بوده­ام و همواره چراغ وجودشان روشنگر راه من در سختی­ها بوده ­است.
سپاس از همدل و همسر عزیزم که با قلبی آکنده از عشق و معرفت محیطی سرشار از امنیّت و آسایش برایم فراهم آورد تا با آرامش به تهیه و تنظیم پایان نامه بپردازم، همو که زندگیمان را تلألویی خدایی داده­است.
چکیده
رساله حاضر، پژوهشی در تبیین آثار و احوال ابوسعد خرگوشی یکی از زاهدان سده­ی چهارم قمری است.
نگارنده در این رساله با استناد به منابع تاریخی و توصیفی نخست پس از تبیین تاریخ نیشاپور و تصوف در خراسان به شرح و بسط احوال خرگوشی پرداخته است. این رساله در دو فصل کلی فراهم آمده که در فصل اول ذیل عنوان کلیَات به شرح احوال خرگوشی پرداخته است، و در فصل دوم که عمده ترین فصل این رساله نیز به شمار می ­آید آثار وی را به تفصیل بررسی و به بیان موضوعات طرح شده در این آثار پرداخته است. از دیگر ویژگی‌های این اثر برجسته کردن مسائل و موضوعات عرفانی و اخلاقی است که در آثار متنوع خرگوشی آمده است. در واقع این رساله به احیای یکی از صوفیان سده­ی چهارم پرداخته که تاکنون زندگی وی در پرده ابهام مانده بود. خود این ابهام و نبود منابع نگارنده رساله را با دشواری های خاص خود روبه رو ساخته بود.
برخی از آثاری که در رساله مورد بررسی قرار گرفته عبارتند از: شرف النّبی، تهذیب الاسرار، الاشاره و العباره، البشاره و النذاره و اللوامع.
کلید واژه ها: خرگوشی، احوال، آثار، توصیف و گزارش.
فهرست مطالب
فصل اول کلیات
۱-۱ بیان مسئله ۲
۱-۲ سؤالات تحقیق ۲
۱-۳ سؤالات اصلی ۲
۱-۴ سؤال فرعی ۳
۱-۵ اهداف تحقیق ۳
۱-۶ پیشینه تحقیق ۳
۱-۷ دشواریهای پژوهش ۴
۲-۱ تاریخ نیشابور ۴
۲-۲ اوضاع سیاسی واجتماعی ۵
۲-۳ دیدار محمود غزنوی و ابوسعد خرگوشی ۶
۲-۴ تصوف در خراسان ۷
۲-۵ زندگی­نامه ۸
۲-۶ استادان ابوسعد ۱۰
۲-۷ مدرسان مدرسه­ی ابوسعد ۱۵
۲-۸ مذهب فقهی ابوسعد ۱۵
۲-۹ طریقه تصوّف ابوسعد ۱۵
۲-۱۰ وفات ابوسعد ۱۶
۲-۱۱آثار ابوسعد ۱۷
فصل دوم آثار ابوسعد خرگوشی
۱-۱ البشاره و النذاره فی تعبیر الرؤیا و المراقبه ۲۰
۲-۱ شرف الّنّبی(ص) ۲۱
۲-۲ نسخ شرف النّبی(ص) ۲۷
۱٫نسخه­ اسعد افندی ۲۸

1. 1. نسخه­ پاریس ۲۸

(۱۶)ادامه پی‌نویس شماره۱ص۸۱: بحال المرتاضین الذین یدعون الکشف والکرامات امثال هذه الکرامات.
(۱۷)ادامه پی نویس شماره۱ص۹۳: جبرئیل عن حقیقه الحال فیماشاهده،فقال أن ههنا لمنزل شیعتک ومقام المتحبین الی ذریتک ،وأن هذا الواقف فیهم لهوالشیطان الرجیم یریدأن یضلهم عن سبیل فتغیروجه رسول الله (صلی‌الله علیه وآله) من جهه ذلک وقال له قم یاملعون!فسمیت تلک البقعه المبارکه من هذه الجهه بقم.فلما بلغ الکلام الی هنا قال المولی الخلیل المذکورأن ذلک الشیطان الذی رآه رسول الله (صلی‌الله‌علیه‌وآله) هوبالفعل ایضاًعلی المنبرفی تلک البقعه المبارکه یصدّالناس عن سواءالسبیل!وکان یعرض به علی المولی محمّدطاهر المذکور ،فقال له بعض من حضرعنده اذا کان الجل بهذه المثابه من الضلال والاضلال فَلِمَ لایزجره مولاناعن التعرض لهذا المنصب الرفیع ولایصدعنه الناس؟فقال: وکیف ینزجرمن کلام مثلی من لم ینزجرمن کلام رسول الله (صلی الله علیه وآله) ولم ینزل عن المنبربحکمه هذا!
(۱۸)ادامه پی نویس شماره۲ص۹۶: «روى محمّد بن جمهور الأحسائی عن أمیر المؤمنین(علیه السّلام) إنّه قال‏: انّ للَّه تعالى شرابا لأولیائه‏ اذا شربوا (منه) سکروا، و إذا سکروا طربوا، و إذا طربوا طابوا، و إذا طابوا ذابوا، و إذا ذابوا خلصوا، و إذا خلصوا طلبوا، و إذا طلبوا وجدوا، و إذا وجدوا وصلوا، و إذا وصلوا اتّصلوا، و إذا اتّصلوا لا فرق بینهم و بین حبیبهم».
(۱۹)ادامه پی‌نویس شماره۲ص۱۰۲: والاعتذارلدیه بحسن الانصاف،ماشیاًعلی قدمیه وتمام ماوقع من البلدین من المسافه الی أن وصل الی باب داره وانافه، فنادی یامحسن قداتاک المسیء،فخرج الیه مولانا المحسن وجعلا یتصافحان ویتعانقان، ویستحلّ کل منهمامن صاحبه، ثم رجع من فوره الی بلده وقال : لم أرد من هذه الحرکه الاهضم النفس والتدارک الذنب وطلب رضوان الله العزیز الوهاب.
(۲۰)ادامه پی نویس شماره۴ص۱۱۵: است و محمّد کریم از او همه جا به لوحی معرکه‌گیر یاد کرده است».
(۲۱)ادامه پی‌نویس شماره۱ص۱۱۹: یازدهم می‌باشد.این رساله تابه حال چاپ نشده ویک نسخه ازآن درکتابخانه آیه الله مرعشی نجفی به شماره نسخه ۳۹۸نگهداری می‌شود.دنا،ج۱،ص۴۸۵.
(۲۲)ادامه پی‌نویس شماره۱ص۱۲۳: می‌دهدنسخه دوم تسلیه الشیعه وتقویه‌الشریعه باشد.به این کتاب یعنی تسلیه‌الشیعه وتقویه‌الشریعه در کتاب نصحیه الکرام و فضیحه اللئام در برگ ۱۱۵ اشاره شده: عین الحیوه، بضاعه النجاه، درّالاسرار، مسلک المرشدین و تنقیح المذهبین و کتاب اصول الفصول التوضیح و رساله سلوه الشیعه و قوه الشریعه و رساله اعلام المحبین و کتاب تسلیه الشیعه و تقویه الشریعه وتبصره‌الناظرین و زادالمرشدین…». ر.ک،فهرست‌کتاب‌های‌خطی‌کتابخانه‌آیت الله مرعشی، ج۱۱ص۲۹۰. نصیحه‌الکلام وفضیحه اللئام،برگ۱۱۶. ر.ک: الذریعه،‌۲۴/ ۱۸۲؛ مرعشی، ۵/ ۱۵۴؛ ملی تبریز، ۳/ ۱۴۱۷.
(۲۳)ادامه پی‌نویس شماره۲ص۱۲۵: محمّدبن علی بن هلال والحسین بن منصورالحلاج و محمّدبن علی الشلمغانی المعروف بابن الغراقر لعنهم الله فخرج التوقیع بلعنهم والبراءه منهم جمیعاعلی یدالشیخ ابالقاسم ابن روح» … ثم ساق الشیخ الکلامَ الی ذکرالحلاج وروی فیه ماروی فممارواه فیه حکایه فیها أن علی بن الحسین بن موسی بن بابویه القمی قدس الله سرّه قال للحلاج أتدعی المعجزات علیک لعنه الله …أن الاخبار المعتبره فی طعن الحلاج والحلاجیه کثیره مضبوطه فی کتب قدما اصحابنا الامامیه فمن اراد أن یطلع علیها فلیرجع الیها حتی یتبین الهدی من الضلاله والغوی وانما المعتبر عنداهل المعرفه والنظر مارواه القدماوحکما العرفا من اصحابنا رضوان‌الله علیهم الذین علمنا بتعلیمهم علم الرجال وعرفنابتعریفهم المؤمنین الموصوفین بالعداله والروات الثقات من الضعفاوالجهال وانماالعوام الذین هم کالانعام اعتبروا مارواه صاحب النفحات وتذکره الاولیا والقشیری والغزالی وامثالهم وماقاله بعض من المتاخرین الذین اغتروا بغرورالمبتدعه وغیرهم من المخالفین فی الحلاج والنساج وغیرهما من مشایخ القری والعابدات من النساواتخذوا مذهبهم الباطل وسلکوا مسلکهم الغایل اولئک الذین اشتروا الظلاله بالهدی فماربحت تجارتهم وماکانوامهتدین.
(۲۴)ادامه پی‌نویس شماره۴ص۱۲۷: الشنعا،أمن الضرب یتألمون أم من الطعن یتظلمون أم مع اکفائهم یتکلمون أن الله لایسمع بالصماخ فاقصروا من الصراخ اتنادون باعدا ام توقظون راقدا،تعالی الله لاتأخذه السنه ولاتغلّطه الالسنه سبحوا تسبیح الحیتان فی النحروادعواربّکم تضرعاوخفیه ودون الجهر من القول انه لیس منکم ببعید بل هواقرب الیکم من حبل الورید.
(۲۵)ادامه پی نویس شماره۱ص۱۲۸: وقایعه ومناماته مایوقع الناس فی الریب ویاتی فی اخباره بماینزل منزله الغیب ربما تسمعه یقول قتلت البارحه ملک الروم ونصرت فئه العراق أوهزمت سلطان الهندوقلّبت عسکرالنفاق اصرعت فلانایعنی به شیخا آخریظهره اوافیت بهماناًیرید به من لایعتقدانه لکبیره ربماتراه یقعد فی بیت مظلم یسرج فیه اربعین یوما یزعم انه یصوم صوماًولایأکل فیه حیواناًولاینام نوماً وقد یلازم مقاماًیرددفیه تلاوه سوره ایاماًیحسب أنه یودی بذلک دین احدمن معتقدیه أویقضی حاجه من حوائج اخیه وربّمایدّعی أنه سخرطایفه من الجنه و وقی نفسه أوغیره بهذه الجنه أفتری علی الله أم به جنه .
(۲۶)ادامه‌پی‌نویس‌شماره۱ص۱۳۳: قبیحه مخترعه ایشان واعنال ردیّه شنیعه‌ایشان‌ونظر نمی‌نمایند که ایشان لااله الا الله گفتن را ازبرای خود مزمارگردانیده اند،یعنی سازی برای خودساخته اندوبا ابیات واشعار مانند کنیزان خوانندگی می‌کنند واشعار را با اوراد ترکیب می‌نمایند ورقص می‌کنند مانند خرس که درکوه به رقص درمی‌آید.وآیه یعنی اینکه هرکس دراین دنیا نابینا باشد دلش ازشناختن طریق صواب،پس او درآخرت دردیدن راه نجات ودریافتن درجات عالیه جنات کورخواهد بود».

( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

پیوست ها
پیوست۱،رساله اعتقادیه،نسخه شماره(۱۴۷۴۳)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۱۲.
پیوست۲،رساله ردّصوفیه،نسخه شماره(۵۴۶۸)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۲۹.
پیوست۳،رساله رجم الشیاطین،نسخه شماره(۱۵۵۴۸)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۵.
پیوست۴،رساله تحفه الاخیار،نسخه شماره(۱۴۷۴۳)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۴۹.
پیوست۵،رساله الفوائدالدینیه،نسخه شماره(۳۷۷۲) کتابخانه مدرسه فیضیه،برگ۲۹.
پیوست۶،رساله بهجه الدارین،نسخه شماره(۲/۲۵۷۸) مرکزاحیامیراث اسلامی،برگ۱.
پیوست،۷رساله کشف الاسرار،نسخه شماره(۲/۶۳)نسخه دیجیتال مجمع ذخائراسلامی،برگ۴۰.
پیوست۸،رساله فتوح المجاهدین،نسخه شماره(۱۰۷۲۰)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۳.
پیوست۹،رساله اصول الفصول التوضیح،نسخه شماره(۵/۴۴۲۶)مرکزاحیامیراث اسلامی،برگ۱.
پیوست۱۰،رساله حکمه العارفین،نسخه شماره(۹۲۶)مرکزاحیامیراث اسلامی،برگ۴.
پیوست۱۱،رساله رجم الشیاطین،نسخه شماره(۱۵۵۴۸)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۶.
پیوست۱۲،رساله منهج النجات،نسخه شماره(۳/۲۱۰)کتابخانه مدرسه فیضیه،برگ۱۵۰.
پیوست۱۳،رساله حق الیقین،نسخه شماره(۱۳۱۱)مرکزاحیامیراث اسلامی،برگ۳.
پیوست۱۴،رساله عطیه ربانی وهدیه سلیمانی،نسخه شماره(۱۰۴۸۶)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۴۷.
پیوست۱۵،رساله تحفه عباسی،نسخه شماره(۱/۳۵۹۸)مرکزاحیامیراث اسلامی،برگ۵.
پیوست۱۶،رساله مباحثه النفس،نسخه شماره(۱۵۲۲۴)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۹۲.
پیوست۱۷،رساله تنبیه الراقدین،نسخه شماره(۱۳۵۶۸)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۱۵۲.
پیوست۱۸،رساله جامع صفوی،نسخه شماره(۱/۴۳۹۳)مرکز احیا میراث اسلامی،برگ۱.
پیوست۱۹،رساله حجه الاسلام،نسخه شماره(۱۱۵۱۲)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۳.
پیوست۲۰،رساله حجه الاسلام،نسخه شماره(۱۱۵۱۲)کتابخانه مجلس شورای اسلامی، برگ۳.
پیوست۲۱،رساله نصیحه الکرام،نسخه شماره(۱۰۳۶۹)کتابخانه مجلس شورای اسلامی،برگ۱۳۰.
فهرست منابع

1. 1. فهرست منابع چاپ شده

1. 1. قرآن کریم.

1. 1. امام علی بن ابیطالب(علیه‌السلام)،نهج البلاغه، گردآوری سیدرضی،مصحح فیض الاسلام، چاپ اول،قم،نشرهجرت،۱۴۱۴ق.

1. 1. امام علی بن موسی (علیه السلام)،صحیفه امام رضا(علیه السلام)، محقق و مصحح محمّد مهدی نجفی، نشرکنگره جهانی امام رضا (علیه السلام)، مشهد، ۱۴۰۶ق.

1. 1. ابن حیون،نعمان بن محمّدمغربی،دعائم الاسلام،نشرمکتب مدبولی.

1. 1. ـــــــــــــــــــــــــ ، دعائم الاسلام،مؤسسه آل البیت (علیهم السلام)،قم،۱۳۸۵ق.

1. 1. ابن سینا،حسین بن عبدالله،تسع رسائل فى الحکمه و الطبیعیات،نشردارالعرب،چاپ دوم،قاهره،۱۳۲۶ق.

1. 1. ابن عربی،فصوص الحکم،انتشارات الزهرا (سلام الله علیها)،چاپ دوم،۱۳۷۰ش.

1. 1. استادی،رضا،فهرست نسخه های خطی کتابخانه مدرسه فیضیه،چاپخانه مهر،۱۳۹۶ق.

1. 1. ـــــــــ ،فهرست نسخه های خطی کتابخانه مسجداعظم قم،۱۳۶۵ش.

1. 1. اسکندربیگ ترکمان؛تاریخ عالم آرای عباسی؛چاپ اول،تهران،۱۳۷۷.

1. 1. افندی اصفهانی، میرزا عبدالله ، ریاض العلما وحیاض الفضلا،چاپخانه خیام، قم،۱۴۰۱ق.

1. 1. الحرالعالمی،محمّد بن الحسن،امل الآمل، تحقیق سید احمد حسینی،انتشارات دارالکتاب الاسلامی، قم،

1. 1. الغروی الحائری، محمّد بن الاردبیلی ، جامع الرواه،چاپ کتابخانه آیت الله نجفی مرعشی،قم،۱۴۰۳ق.

1. 1. الموسوی الخوئی، سید ابوالقاسم ، معجم رجال الحدیث و تفصیل طبقات الرواه،مرکز نشر آثار الشیعه، (چاپ ۴)، قم، ۱۴۰۱ق.

1. 1. امینی،عبدالحسین،الغدیر،نشرمرکزالغدیرللدراسات الاسلامیه،۱۳۷۸ش.

1. امین، سید محمّد ، اعیان الشیعه، دارالتعارف للمطبوعات،چاپ پنجم، ، بیروت ،۱۴۲۰ ق.

گروه دارویی به عنوان داروی سطح اول برای درمان فشارخون بـالا منطقـی نیسـت. اگرچـه معمـولاً شرایطی وجود دارد که در این شرایط براساس شواهد موجود بعضی از داروها برای درمان اولیه یا به عنوان بخشی از درمان ترکیبی نسبت به دیگر داروها ارجحیت دارند.

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

این دسته دارویی عمدتا برای کاهش فشار خون به کار می روند و با مهار کردن آنزیم آنژیوتانسیون ۲ اثر خود را می گذارند. در ریه‌ها آنژیوتانسیون ۱به ۲ تبدیل می‌شود آنژیوتانسین ۲ با انقباض عروق باعث افزایش فشارخون می‌شود ACEها این آنزیم را مهار می‌کنند که شامل کاپتوپریل، انلاپریل و لوزارتان هستند.
۲-۲-۳-۲-۲ کنترل غیر دارویی
١. کنترل وزن : اگر اضافه وزن دارید، وزن خود را کم کنید. از رژیمهای غذایی سخت
پرهیز کنید. برنامه کاهش وزن معمولاً شامل یک رژیم غذایی سالم همراه با فعالیت جسمی می باشد.
٢. محدودکردن نمک وچربی های اشباع شده
٣. ترک سیگار
۴. قطع نوشیدنی های الکلی
۵. تمرینات ورزشی منظم : فعالیت منظم فیزیکی می تواند به کاهش فشارخون کمک کند. این
کار می تواند سلامت عمومی شما را نیز بهبود بخشد. فعالیت هایی انتخاب کنید که لذت
بخش باشند مثل پیاده روی، شنا، دوچرخه سواری، یا باغبانی.
۶. بکارگیری تکنیک های کاهش دهنده استرس : مانند تنفس عمیق و تمرکز (فیپس، ۱۳۷۵)
۲-۲-۴ عوارض پرفشارخونی
پرفشاری خون، مهمترین عامل خطرِ قابل پیشگیری در مرگ زودرس در سراسر جهان است. پرفشاری خون باعث افزایش خطرِ بیماری‌ ایسکمیک قلب، سکته مغزی و دیگر بیماری‌های قلبی – عروقی شامل نارسایی قلب، آنوریسم آئورت، تصلب شرایین فراگیر و آمبولی ریه می‌شود.
تصویر ۲-۲ عوارض پرفشارخونی
پرفشاری‌ خون همچنین عامل خطر در اختلال شناختی، زوال عقل و بیماری مزمن کلیوی می‌باشد. عوارض دیگر عبارتند از : رتینوپاتی ناشی از پرفشاری خون، نفروپاتی ناشی از پرفشاری خون.
۲-۲-۵ ساختار و عملکرد عروق
دستگاه عروق انسان، آرایش گسترده‌ای از عروق خونی است که دو عملکرد اصلی دارد: توزیع خون به سرتاسر بدن و تبادل موارد بین خون و بافت‌ها. توزیع خون در برگیرنده‌ی انتقال خون به قلب و از قلب به بیرون است. مکانیسم‌های فیزیولوژیک که قطر شریان‌ها و شریانچه‌ها را کنترل می‌کنند، تنگ شدن و گشاد شدن عروق را به دنبال خواهند داشت که میزان جریان خون را مشخص می‌کند و ضریب اطمینانی است برای این که اندام‌ها میزان خون مورد نیاز برای سوخت و سازهای بافت را دریافت می‌کنند. تونوس رگ نیز تاثیر زیادی بر فشارخون دارد و نیروی رانشی خون را در سرتاسر سیستم عروق افزایش می‌دهد. هدف نهایی دستگاه عروقی، این است که امکان تبادل گازها، مواد مغذی و مایعات بین فضای عروقی و بافت‌های بدن را فراهم سازد.اکسیژن به داخل خون در مویرگ‌های ریوی انتشار می‌یابد، و اساسا به طور متصل به هموگلوبین، از طریق مویرگ‌ها، خون را به بخش‌هایی که اکسیژن به داخل بافت منشر می‌شود، حمل می‌کنند. میزان اکسیژنی که به داخل بافت منتشر می‌شود وابسته به نیازهای سوخت و سازی موضعی سلول‌ها است. افزون بر این عملکرد پایه، دیواره‌ی رگ عملکردهای مهم دیگری نیز دارد. از جمله سدی بین خون و بافت‌های بدن به شمار می‌رود، ضمنا نقش پوشش‌دهی به میانجی‌های شیمیایی که به تنظیم انعقاد خون کمک می‌کند را دارد. همچنین نقشی مهم در تولید آنژیوژنز و دفاع عوامل التهابی بر علیه عوامل بیماری‌زا دارد. عملکرد سیستم عروقی به طور گسترده‌ای توسط ساختار عروقی مشخص می‌شود. در انشعاب عروقی، همانند گردش خون‌های اختصاصی، تفاوت‌های ساختاری چشمگیری در عروق خونی وجود داردکه تفاوت‌های عملکردی را مشخص‌تر می کند (اسمیت^[۴۵]، ۲۰۱۱).
۲-۲-۶ ساختار عروق خونی
عروق خونی از نظر اندازه و ساختار با توجه به جایگاهشان در بدن و عملکردی که دارند متفاوت هستند. به طور کلی عروق خونی شامل سه لایه‌ی مجزا از یکدیگر می‌باشند: پوشش بیرونی، پوشش میانی و پوشش درونی (تصویر۲-۳).
تصویر۲-۳ ساختار عروق خونی
خارجی­ترین لایه، پوشش بیرونی شامل بخش عصب­رسانی است و از تارچه‌های کلاژنی که به صورت نرم قابل ارتجاع در هم تنیده شده و رگ را حفظ و محکم می‌کند، تشکیل شده است. لایه میانی، پوشش میانی بین پوشش بیرونی و درونی واقع شده است. این لایه توسط لایه ارتجاع پذیر خارجی از پوشش بیرونی و توسط پوشش ارتجاع پذیر داخلی از پوشش درونی جدا شده است. پوشش میانی رگ از سلول‌های عضله صاف که در ماتریکس آنها کلاژن، الاستین و گلیکو‌پروتئین‌های مختلف وجود دارد تشکیل شده است. سلول‌های عضله صاف پوشش میانی شریان‌های کوچک و شریانچه‌ها، اساسا عامل تعیین اندازه قطر عروق هستند. به علاوه آنها نقش مهمی در توزیع جریان خون و حفظ فشارخون ایفا می‌کنند. درونی‌ترین لایه که پوشش درونی عروق است، اساسا از یک لایه سلول‌های پوششی و یک لایه سلول‌های پایه تشکیل شده است.
اندوتلیوم به عنوان سدی بین خون و بافت‌های زیرین بدن قرار دارد. در سرتاسر سیستم عروقی، زمانی که خون به داخل مجرای رگ وارد می‌شود، اندوتلیوم به گونه ­ای عمل می‌کند که اصطکاک را به حداقل برساند. اندوتلیوم به گستره‌ای از نیروهای مکانیکی و سیگنال‌های شیمیایی از سوی بدن پاسخ می‌دهد و نقش حیانی در تشخیص سلامت قلبی – عروقی ایفا می‌کند. (اسمیت^[۴۶]، ۲۰۱۱).
۲-۲-۷ اندوتلیوم
اندوتلیوم عروقی، لایه‌ای منفرد از سلول‌های اپیتلیال است که همه عروق خونی را می‌پوشاند. به طورکلی اندوتلیوم، سطح وسیعی را ایجاد می‌کند که اندازه آن چند هزار مترمربع برآورد می‌شود (کروخ^[۴۷]، ۱۹۲۹). از نظر ساختاری، اندوتلیوم یک غشای نیمه تراوا است که یک میانجی زیستی بین خون در حال گردش و بافت‌های بدن به وجود می‌آورد. این غشاء، پلاسما و خون در حال گردش را حفظ می‌کند در حالیکه به طور همزمان امکان جابجایی سریع مواد مغذی بین خون و بافت را نیز فراهم می‌سازد. از آنجا که اندوتلیوم به عنوان یک سد غیرفعال بین خون و بافت‌های اساسی در نظر گرفته می‌شود امروزه از آن به عنوان یک بافت پویا یاد می‌شود که به تنظیم فعالیت‌های بی‌شماری از جمله تونوس عروق، تبادل گازها و مواد مغذی، تعادل هموستاتیک، تعادل مایعات، عملکرد سیستم ایمنی و آنژیوژنز کمک می‌کند. اندوتلیوم، توانایی کنترل، جمع­آوری و تبدیل نیروهای مکانیکی و سیگنال‌های به وجود آمده از خون را دارد و آنها را به اندام حسی که با فرستادن سیگنال به سمت بیرون (خون) و به سمت داخل (سلول‌های عضله صاف در دیواره‌ی عروق)، قادر به پاسخگویی به سیگنال‌های زیادی هستند، تبدیل می‌کند. مشخصه مهم دیگر اندوتلیوم، تخصصی بودن منطقه‌ای در آنها است(دیکورلتو^[۴۸] و همکاران، ۲۰۰۵). پوشش اندوتلیوم عروق خونی با توجه به جایگاهشان در انشعاب عروقی و حتی در اندام‌های ویژه، عملکردهای خاصی را به همراه دارند.
۲-۲-۸ ساختار اندوتلیوم
اندوتلیوم شامل سلول‌های تختی است که از یک لایه تشکیل شده‌اند و کل سیستم عروق را آستر می‌کند و سدی را بین خون و بافت‌های مربوطه به وجود می‌آورد. اندوتلیوم توسط تیغه­ی (لامینا) پایه‌ای (غشای پایه) از سایر بافت‌ها جدا می‌شود. در بیشتر عروق- به استثنای مویرگ‌ها- اندوتلیوم بالای عضله صاف در غشای میانی قرارگرفته است. سطح گسترده‌ی اندوتلیوم بیشتر عملکردهای آن را از جمله تبادل گازها مواد مغذی و ارسال نیروهای همودینامیک به عضله‌ی صاف مربوطه را تسهیل می‌کند (اسمیت ^[۴۹]، ۲۰۱۱).
۲-۲-۹ عملکرد اندوتلیال
عملکرد مناسب اندوتلیوم برای سلامتی و عملکرد سیستم قلبی – عروقی امری حیاتی است. عملکرد اصلی اندوتلیوم شامل موارد زیر است:

• • به عنوان سدی با نفوذپذیری انتخابی عمل می‌کند تا تبادل خون- بافت را تنظیم کند.

• • تونوس عروق را تنظیم می‌کند.

• • فاکتورهای ضدانعقادی و انعقادی را رها می‌کند.

• • در دفاع التهابی علیه پاتوژن‌ها مشارکت دارد.

• • تشکیل رگ خونی جدید را میسر می‌سازد (آنژیوژنز).

تبادل مایعات، مواد مغذی و گازها بین خون و بافت‌ها، اساسا در مویرگ‌ها رخ می‌دهد. نقش اصلی اندوتلیوم در تنظیم این تبادل، تشکیل یک غشای نیمه نفوذ پذیر است که حاوی خون در رگ است و به مواد مغذی و گازها امکان جابجایی به داخل بافت را می‌دهد. تونوس عروقی توسط میزان انقباض عضله صاف در لایه‌ی میانی رگ مشخص می‌شود. اندوتلیوم که شریان‌ها را آستر می‌کند نقشی اساسی در تنظیم انقباض عضله صاف ایفا می‌کند. سلول‌های اندوتلیوم، آزادکننده‌ی میانجی‌های شیمیایی هستند که منجر به گشاد شدن عروق (NO ^[۵۰] ، PGI₂^[51] ) و یا تنگ شدن آنها (E1^[52]) می‌شوند. تعادل این میانجی‌ها، نقش مهمی در تعیین توزیع جریان خون به بخش‌های مختلف اندام‌ها دارد.
اندوتلیوم در دفاع التهابی علیه پاتوژن‌ها نیز نقش ضروری دارد. در پاسخ به آسیب، اندوتلیوم وریدی مولکول‌های چسبنده تولید می‌کنند که لوکوسیت‌های در گردش خون را ایجاد می‌کنند که به اندوتلیوم وصل هستند. مولکول‌های چسبنده درون سلولی(ICAM)^[53] و مولکول‌های چسبنده‌ی عروق (VCAM)^[54] موجب پیوند قوی‌تر لکوسیت و اندوتلیوم می‌شود. در نهایت، لکوسیت‌ها حرکت به داخل اتصالات درون سلولی را آغاز می‌کنند. اندوتلیوم وریدی می‌تواند شکاف‌های اندوتلیال بزرگی را ایجاد کند که انتقال آنتی‌بادی‌ها به بافت را افزایش دهد تا پاسخ ایمنی بدن را در پاسخ به شرایط عفونت فراهم سازد (اسمیت، ۲۰۱۱).
اندوتلیوم نقشی حیاتی در توسعه شبکه عروقی جدید ایفا می‌کند که آنژیوژنز نامیده می‌شود. از طریق ایجاد انشعاب جدید مویرگی تمامی عروق خونی جدید ایجاد می‌شوند و زمانی که نیاز به تشکیل رگ جدید است (برای رشد یا ترمیم یا حمایت از بافت جدید)، سلول‌های اندوتلیال می‌توانند به سرعت تقسیم شوند. تشکیل رگ جدید با تخریب غشای پایه و جوانه زدن اندوتلیوم از کناره‌ی مویرگ آغاز می‌شود و موجب گسترش سلول توسط اندوتلیوم می‌شود که پای کاذب نام دارد و در جهتی که تحریک صورت گرفته است به منظور تامین خون جدید رشد می‌کند.
تونوس عروق، مکانیزم اصلی کنترل جریان خون به بافت در سطح اندام به شمار می رود و برای حفظ مقاومت کل محیطی و افزایش فشار خون و حجم خون در سطح سیستمیک، یک عامل ضروری است. جریان خون به هر اندامی به طور اساسی توسط تونوس عضله صاف شریانچه‌ها تعیین می‌شود. تونوس عضله صاف توسط تعادل فاکتورهای درونی و بیرونی که موجب تنگ‌شدن و گشاد‌شدن عروق می‌شوند، تعیین می‌گردد. شریانچه‌ها یک تونوس پایه دارند. به این معنا که حتی زمانی که همه تاثیرات بیرونی حذف شوند، آنها تا حدودی منقبض باقی می‌مانند. فاکتورهایی که منجر به انقباض عضله صاف می‌شوند، تونوس عروق را افزایش می‌دهند درحالی‌که فاکتورهایی که منجر به شل شدن عضله صاف می‌شوند تونوس عروق را کاهش می‌دهند.
در اواخر دهه ۱۹۷۰، نقش اندوتلیوم در تنظیم تونوس عروق توسط وان و همکاران کشف شد که عروق خونی ماده‌ی گشادکننده عروق، پروستاسیکلین (PGI₂) را ترشح می‌کنند. در دهه ۱۹۸۰ فروچکون و زاوادزکی کشف کردند که یک فاکتور توانمند آزاد شده است که منجر به شل شدن و گشاد شدن عضله صاف عروق می‌شود. این ماده اساسا به عنوان فاکتور شل کننده مشتق از اندوتلیال(EDRF) شناخته شده بود ولی امروزه به عنوان نیتریک اکساید شناخته می­ شود. در سال ۱۹۸۹، یک گروه ژاپنی ماده اندوتلیال را کشف کردند که اندوتلین نامیده شد که موجب تنگ شدن رگ در عضله صاف عروق می‌شود. این مواد در اندوتلیوم ساخته می‌شوند و همزمان با تولید، ترشح (یعنی این مواد برای ترشح آتی ذخیره نمی‌شوند) می‌شوند (لیویک^[۵۵] ۲۰۰۳).
برای حفظ سلامت دیواره‌ی عروق و تونوس وازوموتور در هر دوی شریان‌های بلند و شریانچه‌ها، اندوتلیوم ضروری است. این عملکرد به سبب میزان زیاد تولید و رهایش مواد تغییر دهنده قطر عروق به شمار می‌روند.
۲-۲-۱۰ اختلال در عملکرد اندوتلیال
تغییرات پاتولوژیک در ساختار و عملکرد اندوتلیوم می‌تواند عواقب زیانباری بر سلامتی انسان داشته باشد. تغییرات در عملکرد اندوتلیال می‌تواند منجر به افزایش نفودپذیری به لیپوپروتئین‌های پلاسما، افزایش چسبندگی به لوکوسیت‌ها، و عدم تعادل در آزاد کردن فاکتورهایی که تونوس عروق و انعقاد خون را تنظیم می‌کنند، شود (کلر ماجر^[۵۶] و همکاران ۱۹۹۴). شواهدی وجود دارد که نشان می­دهد اختلال عملکرد اندوتلیال با فعالیت ورزشی بهبود می‌یابد. به همین دلیل، اختلال عملکرد اندوتلیال نقش مهمی در آغاز، پیشروی و عوارض بالینی بیماری شریان کرونری دارد و برای اقدامات پزشکی از جمله فعالیت‌های ورزشی یک هدف مهم به شمار می‌رود.
۲-۲-۱۱ ارزیابی اندوتلیال و عملکرد عروق

۳- غلبه بر جمعیت پراکنده : تامین دسترسی جمعیت های پراکنده به خدمات غالبا از هراس انگیز ترین چالش های مدیریت خدمات سلامت است. رویکرد جزایر سالم برای حل مشکلات سلامت و رفاه جمعیت های جزایر مناسب است. عدالت بدون وحدت و انسجام ملی میسر نمی شود.

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۴- عرضه جایگزین های خدمات تجاری شده
۵-مداخله هدفمند برای سازوکارهای پوشش همگانی
۶-بسیج برای برملا ساختن نابرابری ها(بانک جهانی ۲۰۰۷)
اصلاح نظام تامین مالی سلامت برای دستیابی به عدالت
با توجه به موارد پیشین می توان گفت ، اصلاح نظام تأمین مالی سلامت از اولویت های اصلاحات نظام سلامت می باشد . اهداف چنین اصلاحی باید دقیقاً تعیین گردند. این موارد به عنوان اهداف پیشنهادی قابل طرح می باشند :
۱ -تأمین منابع با ثبات در میان مدت و طولانی مدت
۲- تثبیت منابع مالی مورد نیاز برای برنامه های اولویت دار نظام سلامت
۳ -کاهش پرداخت از جیب مردم
۴ -رفع موانع اقتصادی، دسترسی و بهره مندی از خدمات
۵ -عدالت در دسترسی و بهره مندی از خدمات
۶ -توجه به کارآیی و بهره وری در تخصیص منابع
۷ -تأمین کیفیت مناسب برای خدمات
چالش های نظام سلامت در موضوع عدالت
۱ مراقبت معکوس^[۱۸]
در اغلب نظام های سلامت کسانی که بیشترین خدمات نیاز دارند، کمترین خدمات را دریافت می کنند.
۲ فقرآفرینی طبابت
۳ مراقبت های تجزیه شده^[۱۹]
با شیوع بیماریهای مزمن و سالمندی جوامع ، تعداد بیمارانی که همزمان از چند عارضه رنج می برند و احتیاج به مراقبت طولانی مدت برای همه آنها دارند، در سراسر جهان رو به فزونی است. متاسفانه تخصص گرایی افراطی در طبابت منجر به این شده که مراقبت مداوم از این بیماران به صورت منسجم پاسخگو و به هنگام و با لحاظ کردن جنبه های پیشگیرانه کمتر ارائه شود.
۴ مراقبت غیر ایمن
آنچه امروزه به عنوان حاکمیت بالینی ^[۲۰]در برخی از کشورهای توسعه یافته دنبال می شود ، تلاشی است برای بهبود کیفیت مراقبت به ویژه در بخش های عمومی.
مهم ترین تعریف از حاکمیت بالینی بدین شرح است : چارچوبی که سازمانهای ارائه دهنده خدمات سلامت را موظف به رعایت اصول تعالی خدمات بالینی نموده و از این طریق آنها را در مقابل حفظ و ارتقای کیفیت خدماتی که ارائه می دهند پاسخگو می گرداند .حاکمیت بالینی را می توان به مثابه تغییر فرهنگیِ تمام نظام در نظر گرفت که سازمان را برای ارائه خدما ت سلامت مستمر، پاسخگو، بیمار محور و با کیفیت تضمین شده، توانمند می سازد.
۵ خدمات کاذب
در نظام سلامت خدمات باید مطابق نیاز و نه مطابق تمایل و درخواست ارائه شود. نیازهای کاذب و بعضا مضر ، فضای ارائه مراقبت ها را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار داده است.
۶ فقدان مسئول پایش عدالت در سلامت
۷ نگاه صرف اقتصادی به عدالت در سلامت
نظام سلامت باید عدالت محور باشد و نه تنها هزینه اثر بخش.زیرا برای سلامت نمی توان ارزش نهاد(لنکرانی ۱۳۸۹).
تعریف واژه ها:
بیمه سلامت(تعریف نظری) : روشی است برای توزیع خطر مالی ناشی از گوناگونی موجود در هزینه های مراقبت سلامت افراد از طریق انباشت هزینه ها در طول زمان بین افراد
بیمه سلامت(تعریف عملی): پوشش افراد توسط بیمه های تامین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و سایر در رابطه با هزینه های درمانی
خدمات سرپایی : شامل کلیه خدمات بهداشتی و درمانی که به صورت غیر بستری به جمعیت مراجعه کننده در مراکز درمانی ارائه می شود.
پرداخت مستقیم از جیب(تعریف نظری): هزینه هایی که توسط افراد هنگام دریافت خدمات سلامتی مستقیما از جیب افراد پرداخت می شود.
پرداخت مستقیم از جیب(تعریف عملی): پرداخت هایی که از جانب مراجعه کنندگان حین دریافت خدمت در بیمارستان ها انجام می گیرد
مطالعات انجام شده در ایران و جهان:
محقق سعی نموده از نزدیکترین تحقیقات که با موضوع تحقیق یکسان بوده استفاده نماید و به بررسی موضوع پرداخت از جیب در مطالعات دیگر بپردازد.
-در مطالعه ای که در سال ۱۳۹۰ توسط آصف زاده و همکاران با عنوان خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت در شهرک مینودر قزوین بروی ۱۰۰ خانوار (۴۱۶ نفر) به صورت چند مرحله ای و با بهره گرفتن از پرسشنامه خودایفا انجام شد نتایج نشان داد که میزان مواجهه خانوارها با هزینه های کمرشکن سلامت در بخش خدمات بستری ۳درصد، سرپایی ۳ درصد و در بخش خدمات تشخیصی ۱درصد بود ، مواجهه کل خانوار با هزینه های کمرشکن ۲۴ درصد بود همچنین نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که چارک های پایین درآمدی ۲٫۵ برابر بیشتر نسبت به چارک های درآمدی بالاتر در معرض هزینه های کمرشکن سلامت قرار می گیرند که اهمیت پرداخت های مستقیم از جیب خانوار را نمایان می سازد(آصف زاده و همکاران۱۳۹۲).
-در مطالعه ای که در سال ۱۳۸۸ توسط قیاسوند و همکاران با عنوان تعیین کننده های مواجهه با هزینه های کمرشکن سلامت در بیماران بستری در بیمارستان های مرتبط با دانشگاه علوم پزشکی ایران با بهره گرفتن از پرسشنامه انجام شد، نتایج نشان داد که ۸ متغیر شامل : جنسیت ، سکونت، بیماری اعضای خانواده، تعداد اعضای خانواده، تعداد دفعات بستری، سطح درآمد خانواده، مالکیت مسکن و پوشش بیمه درمان مکمل ارتباط معناداری با احتمال مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت نشان دادند. نکته قابل تامل در این مطالعه عدم تاثیر بیمه سلامت کشور در جلوگیری از مواجه با هزینه های کمرشکن درمانی است که در نهایت نتیجه این بودکه می بایست سازوکارهای مناسب برای کاهش پرداخت مستقیم از جیب صورت بگیرد(قیاسوند و همکاران۱۳۸۹).
.
-در مطالعه ای که با عنوان هزینه های کمرشکن سلامت با بررسی ۳۹۰۸۸ خانوار توسط نکویی مقدم در سال ۲۰۱۲ انجام شد یافته های حاکی ازآن بود که ۲٫۸ درصد خانوارها با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه شده اند همچنین نتایج دیگر این مطالعه نشان داد که فاکتورهای اجتماعی اقتصادی همچون پوشش بیمه ، بعد خانوار و وضعیت اقتصادی خانوار برروی مواجه خانوار با هزینه های کمرشکن سلامت موثر می باشند که می بایست برای کاهش این امر میزان پرداخت های مستقیم از جیب خانوار توسط ، نظام بیمه ای مناسب، سیستم ارجاع صحیح و برطرف کردن موانع موثر در این زمینه کاسته شود(نکویی ۱۳۹۱).
مطالعه سو که با عنوان بررسی هزینه های کمرشکن سلامت در خانوارهای با درآمد کم ، در سال ۲۰۰۶انجام شد، یافته ها نشان دارد که افزایش تعداد اعضای بیمار یک خانوار احتمال مواجهه با هزینه های کمرشکن خدمات درمانی را افزایش می دهد به گونه ای که با هر واحد افزایش در تعداد افراد ، احتمال مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت ۱٫۷ برابر افزایش می یابد(سو و همکاران۲۰۰۶).
-گرادلیس در مطالعه سال ۲۰۰۱ برابری شاخص های اجتماعی اقتصادی مرتبط با سلامت در کشورهای اتحادیه اروپا ، سهم هزینه های دارو از درآمد خانوار را یکی از شاخص های با بالاترین ضریب جینی (نابرابری شدید ) برآورد نمود (۳۷)که حکایت از این امر دارد که هزینه های دارویی به شدت فشار بر خانوارهای کم درآمد به بار می آورد و هزینه های پرداخت از جیب بالایی دارد(گرادلیس۲۰۰۱).
-در مطالعه ای که با عنوان بررسی هزینه های کمرشکن سلامت با تحلیل اطلاعات ۵۲ کشور توسط دیوید زو و همکارانش در سال ۲۰۰۳ با عنوان بررسی هزینه های کمرشکن سلامت در چند کشور انجام شد. یافته ها حاکی از آن بود که درصد هزینه های کمرشکن در بین کشورها بسیار متنوع بود ، هزینه های کمرشکن در کشورهای آمریکای لاتین به شدت بالا بود که به علت ۳ مسئله بود: ۱- فقر پرداخت های بیمه ای ۲- توانایی کم افراد برای پرداخت از جیب ۳- فراهمی خدمات بهداشتی مرتبط با پرداخت های مستقیم از جیب. در نهایت نتیجه گیری این شد که خانوار کم در آمد می بایست در مقابل این هزینه ها حمایت شوند و حمایت مالی بیشتری برای این خانوارها فراهم گردد. سیاستهای حمایتی در این کشورها می بایست مورد توجه قرار گیرد. هم چنین مطالعه ای در گرجستان نشان داد برای تامین خدمات سلامت ۱۹ درصد افراد مجبور به گرفتن قرض و یا وام می شوند. هم چنین نتایج نشان داد ۱۶ درصد افراد قادر نبودند که هزینه های سلامت خود را تامین نمایند.(زو و همکاران۲۰۰۳)
-موسگرو در سال ۲۰۰۱ با مطالعه ای تحت عنوان تصمیم گیری برای تامین مالی سلامت نشان داد که اصلی ترین فاکتور تشخیصی در سیستم تامین مالی سلامت تعادل بین پیش پرداخت های عمومی مثل مالیات و بیمه های اجتماعی و پرداخت های مستقیم از جیب برای سلامت است. محاسبه پرداخت مستقیم از جیب در کشورهای نپال ،هنگ کنگ ، فیلیپین ،تایوان ،تایلند ، ژاپن ، سریلانکا ، بنگلادش ، ژاپن ، کره جنوبی، چین به جز کشور زاپن نشان داد که انها حداقل ۳۰ % از هزینه های تامین مالی سلامت را از طریق پرداخت های مستقیم از جیب تامین می کنند.(موسگرو و همکاران۲۰۰۱)
یافته های مطالعه کلاجارا که در سال ۲۰۰۸ با عنوان بررسی اثرات بیمه سلامت بروی پرداخت های مستقیم از جیب و هزینه های کمرشکن سلامت انجام شد حاکی از آن بود که در خانوارهایی با اعضای مبتلا به بیماری های مزمن همچون دیابت و گاستریت علی رغم وجود پوشش بیمه ای باز هم احتمال بروز هزینه های کمرشکن سلامت که در نتیجه پرداخت های مستقیم از جیب است ، بسیار می باشد که نسبت به سایر خانوار بیشتر است(گالارگا و همکاران۲۰۰۸).
-نتایج مطالعه ریوور و هکاران در سال ۲۰۰۶ حاکی از آن بود که تعداد اعضای بیمار و معلول موجود در یک خانوار عامل تعیین کننده ای در مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت است، بدلیل اینکه این افراد پرداخت های مستقیم از جیب بیشتری بابت استفاده از خدمات پیاپی انجام می دهند ، دچار هزینه های کمرشکن می شوند. همچنین نتایج نشان داد به ازای هر عضو بیمار و معلول احتمال اینکه خانوار با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه شوند ۳ درصد افزایش می یابد. ریوور و همکاران به این نتیجه رسیدند که به فراخور افزایش تعداد دفعات بستری ، احتمال مواجهه با هزینه های کمرشکن سلامت افزایش می یابد(ریورو و همکاران۲۰۰۶).
-در مطالعه ای که با عنوان هزینه های پزشکی پرداخت از جیب خانوار و بیمه سلامت ملی تایوان که توسط چو در سال ۲۰۰۵ انجام شد نتایج حاکی از آن بود که متغیرهایی همچون افراد مسن، جنسیت مونث، متاهلین، بیکاران، افراد تحصیل کرده و افرادی که در مرکز شهر زندگی می کنند هزینه های پرداخت از جیب بالاتری دارند. بیمه سلامت ملی تایوان به طور موثری هزینه های پرداخت از جیب خانوار را کاهش داده و این مقدار را به ۲۳ درصد رسانده است. بخصوص برای افراد با درآمد و متوسط هزینه های پرداخت از جیب سلامت کاهش یافته است. در نهایت اگرچه بیمه سلامت تایوان برای استفاده رایگان همه افراد از خدمات پزشکی تاسیس شده است اما تلاش ها می بایست به سمت کاهش بیشتر هزینه های پزشکی بپردازد خصوصا برای افراد فقیر و کم درآمد(توبین و همکاران۲۰۰۵).
-در یک مطالعه که در ۸ کشور دنیا توسط سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۰۰ به منظور تعیین عادلانه بودن هزینه های خدمات سلامت ،انجام شد ،نتایج نشان داد که هزینه های پیش پرداخت در بین دهک های مختلف درآمدی از نوسان کمتری برخوردار است و همه دهک های درآمدی سهم تقریباً یکسانی از درآمد خود را صرف پیش پرداخت هزینه های خدمات سلامتی می نمایند ، اما در مورد هزینه های مستقیم ازجیب وضعیت متفاوت است. در هندوستان و تانزانیا افراد غنی تر سهم بیشتری از درآمد خود را مصروف این نوع هزینه ها نموده در عوض در مکزیک ، پاکستان و برزیل افراد فقیرتر سهم بیشتری از درآمد خود را به صورت مستقیم از جیب می پردازند. غیرعادلانه ترین وضعیت مربوط به کشور ویتنام بود که هزینه های پیش پرداخت در همه دهک های درآمدهای غیر از بالاترین دهک( افراد ثروتمند ) در حد صفر بوده و افراد فقیرتر جامعه سهم بسیار بیشتری از درآمد خود را (حدود ۲۳ درصد از کل درآمد) به صور ت مستقیم از جیب می پردازند.(سازمان جهانی بهداشت۲۰۰۰)
-در مطالعه ای که در سال ۲۰۰۳ توسط آلوسیو با عنوان هزینه های کمرشکن سلامت در برزیل انجام شد که این مطالعه محدود به جامعه شهری بود، میزان مواجه هزینه های کمرشکن سلامت بین ۲ تا ۱۶ درصد برآورد شده است که این میزان در میان فقرا بیشتر بود. بیشترین نسبت مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت در مرکز برزیل بود در حالیکه در جنوب و جنوب شرقی این کشور این میزان بسیار کمتر برآورد شد.(آلوسیو و همکاران ۲۰۱۱)
-در مطالعه ای که توسط تامینی با عنوان آیا هزینه های سلامت در آلبانی کمرشکن هستند ؟ در سال ۲۰۰۸ انجام شد یافته ها حاکی از آن است که در کشور آلبانی هزینه های بهداشتی مستقیم از جیب می تواند به فقر در بین خانوارهای آلبانی کمک کند . هر دو شاخص نرخ فقر و شکاف فقر پس از وقوع هزینه های مستقیم از جیب برای سلامت بالاتر شده اند. این نشان می دهد یک افزایش خطر وقوع فقر را در بین جویندگان مراقبت سلامت را نشان می دهد. به طور کلی این افراد با موانع و محدودیت های مالی بالاتری وقتی که مراقبت های سلامت را جستجو می کنند مواجه می شوند و در نتیجه احتمال بیشتری وجود دارد که اصلا آن را جستجو نکنند. به طور کلی نتایج نشان می دهد که سیاست های وزارت بهداشت کشور آلبانی باید به طور جدی برای کاهش پرداخت های مستقیم از جیب از طریق حصول اطمینان از اثر بخشی مکانیزم های پیش پرداخت برای مراقبت سلامت درنظر گرفته شود. اثرات چنین پرداخت هایی توجه بیشتری را از سیاست گذاران می طلبد. (تامینی و همکاران۲۰۰۸)
-در مطالعه ای که در نیجریه در سال ۲۰۱۰ با عنوان اندازه گیری هزینه های کمرشکن سلامت انجام شد، آنالیز داده ها حاکی از آن بود که هزینه های کمرشکن سلامت در این کشور به علت توزیع نابرابر درآمد و عدم پوشش کافی بیمه ای، از ۸ درصد تا ۴۳ درصد برآورد شد که این رقم بسیار بالا می باشد که سیاست گذاری مناسب در جهت کاهش این هزینه ها امری اجتناب ناپذیر می باشد (وزارت بهداشت نیجریه ۲۰۱۰)
-درمطالعه ای که توسط گارگ در سال ۲۰۰۹ با عنوان کاهش پرداخت مستقیم از جیب راهی به سوی کاهش فقردر کشور برزیل انجام شد نتایج نشان داد که دارو و ویزیت پزشکی ۷۰ درصد از هزینه های پرداخت از جیب را شامل می شود که منجر به افزایش هزینه های کمرشکن سلامت شده است. (گارگ و همکاران۲۰۰۹)

نهایتا ۱۴بیمار از بین بیمارانی که توسط پزشک، برای شرکت در برنامه تمرینی مورد تأیید بودند انتخاب و یک جلسه توجیهی برای آن­ها برگزار شد. در این جلسه، روز­های تمرین و ساعت تمرین آزمودنی­ها مشخص شد. همه آزمودنی­ها نسبت به نوع تمرین، برنامه تمرینی، مراحل اندازه ­گیری فشارخون در هر جلسه و سونوگرافی داپلر و نتایجی که ممکن است از این پژوهش به‌دست آید، توجیه شدند. در این جلسه هم­چنین آزمودنی­ها با روش استفاده از دستگاه دینامومتر هندگریپ در این پژوهش نیز آشنا شدند.

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۳-۴- متغیرهای پژوهش
۳-۴-۱- متغیر مستقل
۴هفته تمرینات ایزومتریک هندگریپ با دستگاه دینامومتر دستی
۳-۴-۲- متغیرهای وابسته
تغییرات اتساع عروقی وابسته به جریان خون (FMD)
تغییرات فشارخون سیستولیک و دیاستولیک (SBP,DBP)
۳-۴-۳- محدودیت‌های غیر قابل کنترل

• • تغذیه آزمودنی­ها

• • فعالیت­های روزمره خارج از برنامه ورزشی آزمودنی­ها

• • استرس روانی هنگام تمرین

۳-۴-۴- متغیرهای قابل کنترل

• • جنسیت: همه آزمودنی­ها زن بودند.

• • سن آزمودنی­ها: آزمودنی­ها در دامنه سنی ۳۰ تا ۵۵ سال انتخاب شدند.

• • سابقه بیماری: حداقل دو سال سابقه بیماری افراد، هم­چنین افراد غیر دیابتی و بدون سابقه جراحی قلب بودند.

• • دارو: داروی مصرفی بیماران از دسته داروهای مهارکننده ACE بودند.

• • استعمال دخانیات: سابقه مصرف دخانیات نداشتند و ندارند.

• • سابقه فعالیت ورزشی: ۶ ماه قبل تا کنون هیچگونه فعالیت ورزشی نداشتند.

۳ -۵ تعریف عملیاتی متغیر­ها
۳ -۵ -۱ فعالیت ایزومتریک هندگریپ
فعالیت ایزومتریک هندگریپ^[۸۶]، فعالیتی است که با در دست گرفتن دستگاه دینامومتر هندگریپ و ایجاد فشار و اعمال نیرو به آن، در مدت زمانی خاص و تداوم آن تا رسیدن به مرحله خستگی انجام می‌شود.
۳ -۵ -۲ زنان غیرورزشکار
زنانی که حداقل به مدت ۶ ماه قبل از شروع تمرینات، فعالیت خاصی انجام نداده بودند و تنها فعالیت‌های روزمره داشتند.
۳ -۵ -۳ بیماری پرفشارخونی
در این پژوهش به افرادی اطلاق می­ شود که حداقل به مدت دو سال مبتلا به پرفشارخونی باشند.
۳-۶- ابزار و وسایل اندازه ­گیری پژوهش

1. 1. ترازو ساخت شرکت بیور^[۸۷] کشور آلمان برای اندازه ­گیری وزن آزمودنی­ها

1. 1. متر دیواری ساخت شرکت سکا^[۸۸] کشور آلمان برای اندازه ­گیری قد آزمودنی­ها

1. 1. دینامومتر هندگریپ مدل saehan corporation shs000-3 ساخت کره

1. 1. دستگاه سونوگرافی داپلر (Voluson 730 expert) مدل GET، ساخت آمریکا.

1. 1. دستگاه دیجیتال ساخت شرکت میکرولایف^[۸۹] کشور آلمان برای اندازه ­گیری فشارخون و ضربان قلب

۳-۷- روش اجرا
قبل از انجام فعالیت ورزشی، در ابتدا همه افراد، زیر نظر متخصص مربوطه، سونوگرافی داپلر از شریان بازویی دست راست را در کلینیک رادیولوژی و سونوگرافی فراپرتو انجام دادند. لازم به ذکر است که قبل از انجام سونوگرافی باید شرایط خاص مربوط به آن رعایت شود. طبق موارد گفته شده در دستورالعمل انجمن قلب آمریکا برای ارزیابیFMD از شریان بازویی، فاکتورهای متعددی بر واکنش اتساع عروقی ناشی از جریان خون تاثیر می‌گذارند، همانند دما، تغذیه، داروها و محرک‌های سمپاتیکی. بنابراین، افراد مورد مطالعه باید حداقل ۸ تا ۱۲ ساعت قبل از مطالعه ناشتا باشند و در اتاقی آرام با دمای کنترل شده (°۲۴-°۲۲) قرار بگیرند. تمام داروهای وازواکتیو باید برای حداقل ۴ ساعت در صورت امکان قطع شود. به علاوه نباید کافئین، غذای پرچرب و ویتامین C قبل از مطالعه مصرف شود. محقق باید از مرحله سیکل قاعدگی افراد مورد مطالعه با خبر باشد زیرا چنانچه فرد در این مرحله باشد، این امر تاثیر زیادی بر FMD خواهد داشت. تمام این فاکتورها باید در آماده کردن افراد مورد مطالعه در نظر گرفته شد (کارتی و همکاران^[۹۰]،۲۰۰۲).
سپس برای انجام سونوگرافی­، بیمار بر روی تخت دراز کشید و برای ایجاد یک محرک جریان خون در شریان بازویی دست راست، یک کاف فشارسنج در بالاتر از حفره آرنج بسته شد. کاف حداقل ۵۰ میلی متر جیوه بالاتر از فشار سیستولیک باد شد. این امر موجب ایجاد یک ایسکمی و نهایتا اتساع عروق پایین دست از طریق مکانیسم‌های خودتنظیمی می‌گردد. متناوبا کاف بعد از گذشت مدت زمان ۵ دقیقه از باد خالی شده و یک جریان خون بالایی در شریان بازویی ایجاد شد(پرخونی واکنشی). نتیجه این کار، افزایش در تنش برشی و متعاقبا اتساع شریان می‌باشد. تصاویر طولی از شریان به طور مداوم از ۳۰ ثانیه قبل از باد کردن کاف تا ۲ دقیقه بعد از خالی کردن باد کاف ضبط گردید. این تصاویر از شریان بازویی در مقطع طولی به طور مداوم در حین انجام سونو، در دستگاه، با بهره گرفتن از نرم افزار لبه تشخیص ضبط شد. و برای ارزیابی سرعت پرخونی، سیگنال داپلر پالس شریان بلافاصله پس از باز کردن کاف و نه دیرتر از ۱۵ ثانیه پس از باز کردن کاف به دست آمد.
این روش طبق دستورالعمل انجمن قلب آمریکا در سال ۲۰۰۲ در خصوص ارزیابی اتساع وابسته به جریان خون شریان بازویی و ارزیابی عملکرد اندوتلیال، با رعایت شرایط ویژه برای بیمار و محیط انجام دادن سونو، صورت گرفت. پس از آن، حداکثر انقباض ارادی^[۹۱] هر فرد مشخص شد. برای این موضوع از فرد خواسته شد که در حالت نشسته و زاویه عمود مفصل آرنج، دینامومتر را در دست راست خود گرفته و حداکثر نیرویی که می‌تواند را وارد نماید. سپس ۳۰ درصد مقدار نیروی وارد شده برای هر شخص با توجه به حداکثر نیرویی که هر شخص وارد می‌کرد محاسبه گردید. سپس برای اجرای تمرین از مراحل گرم کردن، استفاده شد. تمامی آزمودنی‌ها به مدت ۱۰ دقیقه گرم کردن را انجام می‌دادند. در گرم کردن از حرکات کششی و نرمشی استفاده شد. سپس از افراد درخواست می‌شد که بنشینند و دینامومتر را در دست راست خود در حالتی که مفصل آرنج عمود بود، بگیرند. آنگاه به مدت ۲ دقیقه از فرد درخواست می‌گردید با شدت ۳۰ درصد MVC، دستگاه دینامومتر هندگریپ را نگه دارد. بعد از ۲ دقیقه فرد به مدت ۱ دقیقه استراحت می­نمود و دوره دوم را مجددا با همان دست راست تکرار می‌کرد. به همین ترتیب ۴ دوره تمرین را تکمیل می­نمود. پس از آن ۵ دقیقه سرد کردن هم انجام می‌د‌اد. مرحله سرد کردن نیز همانند گرم کردن، شامل نرمش و کشش بود.
فرد این تمرین را به مدت ۴ هفته و هر هفته ۳ جلسه در مرکز ورزشی درمانی دانشگاه شیراز اجرا می‌کرد. شایان توجه است که در جلسه آخر بلافاصله پس از اتمام تمرین بیماران به کلینیک فراپرتو مراجعه و سونوگرافی داپلر از شریان بازویی دست راست را انجام دادند. لازم به ذکر است که کل مراحل این پروتکل تمرینی، شامل ۱۲ دقیقه فعالیت با شدت ۳۰ درصد حداکثر انقباض ارادی فرد و استراحت بین ست‌ها بود. در جدول ۳-۱ برنامه تمرینی نشان داده شده است.
۳-۸ روش تجزیه و تحلیل اطلاعات
در این تحقیق جهت محاسبه میانگین و انحراف استاندارد از آمار توصیفی، برای تحلیل سوالات پژوهش از آزمون t وابسته استفاده گردید. جهت رسم نمودار­ها از نرم افزار Graph pad استفاده شد. تجزیه و تحلیل با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS.16 انجام گرفت. سطح معنی­داری تجزیه و تحلیل آماری تحقیق حاضر ۰۵/۰> α بود و مقادیر متغیر­ها به صورت M±SE بیان شد.
جدول ۳-۱: برنامه تمرینات ایزومتریک هندگریپ