عقیده دارد که این بیت هم شکایت نی می‌تواند فرض شود، هم شکایت مولانا و برای هر دو مورد دلیل آورده است و می‌گوید:« از آن جهت که هر مستمعی آهنگ و نوای موسیقی را طبعاً بر حال خود منطبق می‌کند و تا انطباق صورت نپذیرد لذّت نمی‌برد در صورتی که هدف موسیقی ممکن است از آن عالی تر باشد. و در مورد دوم می‌گوید: زیرا مولانا را مردم روزگار وی بخوبی نمی‌شناختند، منکران کور دل بر روش او معترض بودند و محضر‌ها در قدح او می‌پرداختند و نی وسماع را بدعت می‌شمردند، یاران او نیز در شناخت درجه و مقام معنویش یکسان نبودند و هیچ کس حقیقت او را چون شمس تبریز و صلاح الدین و حسام الدین … در نیافته بودند.» ( فروزانفر، ۱۳۸۲: ۱۲)

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

زمانی:
« هر کسی از روی وهم و گمان خود با من یار و همراه شد، ولی هیچکس از اسرار درون من واقف نشد.» (زمانی، ۱۳۷۸: ۵۵)
استعلامی:
استعلامی‌می‌گوید که:« ناله‌ی نی بد حالان را به خیالات مادی خود سرگرم و خشنود می‌کند و خوش حالان را در طریق معرفت پیش می‌برد و هر یک از آن دو «از ظنّ خود و بر پایه‌ی زمینه های ذهنی و روحانی خود» بانگ نی را دوست دارد. حاضران مجلس مولانا همه خود را موافق و همراز مولانا می‌دیدند امّا همه‌ی آنها او را چنان که بوده است نمی‌شناختند.»(استعلامی،۱۳۸۷: ۲۸۱)
گولپینارلی:
برای بیت شرح و توضیحی نداده است.
نظر اجمالی:
بیت از زبان نی یا همان انسان کاملی است که از آغاز بیت “بشنو” لب به شکوه گشاده است و می‌تواند دلیل شکایتی که در بیت نخست در این دنیا می‌خواهد از آن حکایت کند همین درک نکردن او چنانچه خود او می‌می‌خواهد باشد. و اینکه هر کسی از یک حرف یا عمل یک نفر می‌تواند چندین برداشت کند اما آنگونه که هدف اصلی او بوده آن را درک نکند و همه درک یکسان نسبت به یک چیز نداشته باشند. در ادب فارسی ما فراوان دیده می‌شود( داستان مردم کور و توصیف کردن فیل سنایی و خود مولانا) و همچنین می‌توان به اشعار داستان “خدو ‌انداختن خصم در روی امیر المؤمنین” اشاره کرد که هر کس دید و برداشت مختلفی از امر خدا دارد و بسا کسانی که خود را دانا بر امور حق می‌دانند ولی تنها بندگان کامل و اولیا خاص آن امر را همانطور که خداوند خواسته است درک می‌کنند:

بازگو ای باز عرش خوش شکار
چشم تو ادراک غیب آموخته
آن یکی ماهی همی‌بیند عیان
وان یکی سه ماه می‌بیند بهم
سحر عین است این عجب لطف خفیست
عالم ار هجده هزارست و فزون

تا چه دیدی این زمان از کردگار
چشم های حاضران بر دوخته
وان یکی تاریک می‌بیند جهان
این سه کس بنشسته یک موضع بهم
بر تو نقش گرگ و بر من یوسفیست
هر نظر را نیست این هجده زبون
(مثنوی، ۳۷۷۰-۳۷۶۴)

که این ابیات معنی را که انقروی بیان کرده روشن و تأیید می‌کند و همچنین توضیحی که فروزانفر بیان کرده کامل و قابل قبول است همانطور که شاعر می‌گوید:

نقشی کنی بصورت معشوق هر کسی

هر چند اُمیی تو بمعنی منقّشی
( دیوان کبیر، بیت ۲۱۸۲۷)

۷) سرّ من از ناله‌ی من دور نیست
لیک چشم و گوش را آن نور نیست
(بیت ۷)

انقروی:
انقروی می‌گوید که بیت در جواب سؤال مقدر:« اسرار واقع در درون اولیاء را چگونه جست و جو کنیم و آن معارف حقیقی که در قلبشان وجود دارد را چگونه بفهمیم.»می‌باشد. و منظور از ناله را گفتار حق می‌داند. آن گاه در پاسخ این سؤال جواب ولی کامل را که درون او همانند نی از ما سوا خالی است این گونه بیان می‌کند:« سرّ من از کلام من دور نیست،زیرا کلام صفت متکلم است و نطق علامت اسرار حقیقت می‌باشد، چنانکه مصرع: “سوزندن الکنور دایم ولینک بونجه اسراری” یعنی ” اسرار ولی، دایم از سخنش فهمیده می‌شود.» ( انقروی، ۱۳۸۰:۱۹-۱۸) و سپس چندین مثال و شاهد دیگر از مناقب خود مولانا، سخنان امام جعفر صادق و اشعار دیگران را برای روشن کردن عقیده‌ی خود بیان می‌کند.

الگوی خودرگرسیون برداری
یکی از مزیت‌های عمده‌ی مدل VAR نسبت به مدل‌های دیگر را می‌توان در چند معادله‌ای بودن آن بیان کرد. به عبارت دیگر، در مدل‌های دیگر نمی‌توان از تمامی اطلاعات موجود در مدل استفاده کرد و از همان ابتدا یک متغیر را بایستی به صورت متغیر وابسته در نظر گرفت. در واقع آن‌ها یک مدل تک معادله‌ای هستند، در حالی‌که مدل VAR حالت چند معادله‌ای و سیستمی را دارد، که در این حالت استفاده از چهار مدل در کنار هم می‌تواند تکمیل کننده‌ی نتایج باشد. آن‌چه در مباحث تخمین الگوهای خودتوضیح برداری حائز اهمیت است، روابط بین متغیرها و نحوه‌ی اثرگذاری آن‌ها بر یکدیگر است. لذا، آزمون معنی‌دار بودن پارامترها از اهمیت کمتری برخوردار است. به منظور تخمین مدل‌های VAR ابتدا باید ایستایی متغیرها بررسی و تعداد وقفه‌های بهینه مدل نیز تعیین شود.
آزمون ریشه واحد متغیرها
اولین گام در تحلیل الگوهای سری زمانی، بررسی ایستایی متغیرهاست. با توجه به فصلی بودن داده‌های الگو، آزمون ریشه واحد فصلی، که در فصل قبل معرفی شد، برای آزمون وجود ریشه واحد فصلی و سالانه در متغیرها مورد استفاده قرار گرفته است که نتایج آن در جدول ۴-۵ آمده است. این نتایج نشان می‌دهد تمام متغیرها به جزء تولید ناخالص داخلی تنها دارای ریشه واحد در تناوب صفر (سالانه) هستند، به عبارت دیگر مقدار قدر مطلق آماره

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

و که ریشه واحد شش ماهه و فصلی را نشان می‌دهند، از مقدار بحرانی آن‌ها بیشتر هستند، در نتیجه فرض وجود ریشه واحد فصلی رد می‌شود، اما فرض وجود ریشه واحد غیرفصلی را نمی‌توان رد کرد، بنابراین برای پایا شدن این متغیرها به کارگیری فیلتر تفاضل‌گیری غیرفصلی (L-1) کفایت می‌کند. اما متغیر تولید ناخالص داخلی در تمامی فراوانی‌های فصلی و غیرفصلی، مقادیر مطلق آماره‌‌های محاسباتی کمتر از مقدار بحرانی در سطح پنج درصد بوده، در نتیجه ریشه واحد در تمام فراوانی‌ها وجود دارد و لذا فیلتر مناسب برای پایا کردن این سری زمانی، فیلتر تفاضل‌گیری فصلی یعنی تفاضل مقدار متغیر در هر فصل از مقدار خود آن متغیر در فصل مشابه سال گذشته (L4-1) است.
جدول ۴-۵: آزمون ریشه واحد فصلی

آماره‌ها
متغیرها

*

**

***

۶۵/۰-

۲۹/۷-

۷۵/۸۸

۳۴/۰

۱۷/۵-

۰۴/۷۹

۱۳/۲-

۴/۶-

۱۹/۶۴

۳۹/۰-

۵۳/۹-

۹۶/۱۱۲

۲۰/۱-

۴۵/۵-

۳۷/۵۰

۰۸/۱-

۵۶/۰-

۱۶/۰

۰٫۹

معمولا می توانم پی ببرم که در شغلم ضعیف عمل کرده ام یا خوب.

۱۰۱

۴٫۵۲

۰٫۶۵

در این شغل می توانم احساس کنم که کارم را به خوبی انجام می دهم یا خیر.

۱۰۱

۴٫۶۶

۰٫۵۳

بر اساس یافته های تحقیق، مهم ترین گویه های ویژگی های شغلی با میانگین ۶۶/۴ (در مقیاس ۵ ارزشی لیکرت) و انحراف استاندارد ۵۳/۰ به” در این شغل می توانم احساس کنم که کارم را به خوبی انجام می دهم یا خیر.”، اختصاص داشت. همچنین گویه ” شغل من، شغلی کاملا ساده، یکنواخت و تکراری است “، با میانگین ۷۹/۲ و انحراف استاندارد ۴/۱ کم اهمیت ترین گویه ویژگی های شغلی است. جدول (۴-۱۲) مهم ترین و کم اهمیت ترین گویه های ویژگی های شغلی را نشان می دهد.
۴-۳٫بررسی نرمال بودن توزیع متغیرها
اغلب آزمون‌های آماری با فرض نرمال بودن توزیع صورت می‌گیرد. اجرای آزمون در چنین حالتی زمانی معتبر است که فرض نرمال بودن توزیع متغیرهای مورد اندازه‌گیری رد نشود. در صورت رد فرض نرمال بودن توزیع داده‌ها، اجرای آزمون‌ها بدون فرض نرمال بودن صورت می‌گیرد. لذا به منظور بررسی نرمال بودن توزیع داده های ویژگی های شغلی از آزمون کولموگرف اسمیرنف استفاده شد که نتایج آن در جدول (۴-۱۳)، آمده است:
فرضیه H₀: توزیع داده‌های تحت بررسی ویژگی های شغلی نرمال نمی‌باشد.
فرضیه H₁: توزیع داده‌های تحت بررسی ویژگی های شغلی نرمال می‌باشد.
جدول ۴-۱۳: نتایج آزمون کالموگروف اسمیرنوف

شاخص

ویژگی های شغلی

میانگین

۸۵/۳

انحراف استاندارد

۴۲/۰

Z

۸۷/۱

سطح معنی داری

۴۳/۰

تفسیر: در صورتی که سطح معنی داری آزمون کولموگرف اسمیرنف بیشتر از ۰۵/۰ باشد، می توان نتیجه گرفت؛ توزیع داده های مربوط به متغیر تفاوت معنی داری با توزیع نرمال ندارد. همانطور که در جدول فوق گزارش شده است، با توجه به اینکه P-value برای متغیر ویژگی های شغلی بزرگ تر از ۰۵/۰ می‌باشد، لذا فرضیه صفر تایید می‌گرددکه این حاکی ازنرمال بودن توزیع داده های حاضرمیباشد.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۴-۴٫ آمار استنباطی
ب) آزمون فرضیه های تحقیق
آزمون فرض اول
فرضیه صفر: بین میانگین جامعه و میانگین نمونه در عامل تنوع وظیفه تفاوت معناداری وجود ندارد.
H0 : P>0.05

کامبیز خان دوست دارد پسرش را آلفرد صدا کنند/ آلفرد فکر می­ کند که از دماغ فیل افتاده­است/ گیتی گیتار را ترجیح می­دهد/ سوزی بی آنکه خجالت بکشد/ نامه بوی فرزندانش را برای مادرش می­خواند/ رادیو از ماووت می­گوید. (همان: ۵۷)
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

تهاجم فرهنگی، نظام آموزشی کشور را نیز تحت شعاع خود قرار داده­است. گرایش مردم به مدرک گرایی و کسب مدارج رفاه طلبی و منصب­جویی، نوعی مسابقه نیز برای کسب مدرک، حتّی با شهریه­های سنگین، بین افراد متموّل صورت می­گیرد. در این میان افراد کم­درآمد از شانس و امکان کمتری برخوردارند و به این ترتیب فاصله طبقاتی میان این دو گروه از جامعه باز افزایش می­یابد.
پسر خوانده­های مایکل جاکسون به دانشگاه می روند/ انیشتن بی­خواب می­ماند/ دیوار مسافرخانه های ناصر خسرو/ فرمول نسبیّت را ازبر می­ کنند. (همان: ۵۶)
غرب زدگی و دوری از هویّتهای ملّی و دینی گاهی بر روشنفکران و طبقات دانشگاهی و حتی متون درسی دانشگاهی نیز سایه افکنده­است.
از تأثیرات منفی تهاجم فرهنگی، کلیشه­ای شدن تحصیلات دانشگاهی و تسامح متولیّان امور علمی هنری و فرهنگی است به­گونه ­ای که یا غرق سخنان و موضوعات تکراری ادبی و علمی می­شوند یا به علم گرایی و روشنفکری تظاهر می­ کنند: دانشگاه به کلیله و دمنه معتاد است/ معلّم ها به رونویسی از تکلیف کبری اکتفا کرده ­اند/ و هنرمندان هم مرتب برای هم جادو و جنبل می­ کنند/ شعرای سبک قصیده و عینک/ برای اهل قبور شعر می­خوانند. (همان: ۵۶)
و یا: با این همه در دانشگاه ما/ یک استاد پاپیون می­زند/ و فرانسه صحبت می­ کند. (همان: ۵۶)
آثار ویران­گر تهاجم فرهنگی در همه زمینه­ ها مشهود است. آن فضا و دنیاهای مقدّس و روحانی ایثار و شهادت، حماسه و رشادت کم­کم رنگ می بازد و حتّی دامن هنرمندان خلّاق و نقش آفرین ما را نیز در برمی­گیرد. بیشتر این قشر نیز آثار هنری و ادبی خود را به صورت نمایشی و فرمایشی و صرفاً به منظور ارائه در نشست­ها و جشنواره­ها در­آورده و ملاک مقبولیت خود را نیز رضایت و حسن­نظر غربی­ها و روشنفکران وابسته قرار­داده­اند:
امروز هم بینش هنرمندان/ از سقف تالار ما بالاتر نمی­رود/ … نقاش­ها فکر می­ کنند، زندگی یعنی فتح قله پیکاسو­/ خطّاط­ها برای خدا/ خط و نشان می­کشند/ قصه نویس­های شنگول/ در زمستان هم حبّه انگور می­خورند/ شاعران را میل جاودانه شدن کور کرده­است. (همان: ۵۶)
از اینجاست که شاعر دفاع مقدس با دیدن فاصله­های طولانی و شکاف بین فرهنگ ایثار و شهادت و عادات بی هویتی و دنیا­گرایی، دریغ و درد شنیدن و فریاد جرس کاروانیان خون و شهادت او را به شیون و مویه وا می­دارد:
مرا کشت خاموشی لاله ها کجا رفت تأثیر سوز و دعا
کجایند مستان جام الست همانان که از وادی دیگرند
دریغ از فراموشی لاله­ها کجایند مردان بی­ادّعا
دلیران عاشق، شهیدان مست همانان که گمنام و نام آورند
(همان: ۴۰)
قزوه شاعرى­است با پیشنهادهاى فراوان براى غزل معاصر، شاید از همین روست که هم در محافل داخلی و هم در بررسى شعر معاصر دایر در کشور­های خارجی دعوت می­ شود و گاهى مى­رود و گاهى نمى­رود:
نه تو از راهى که رفته­اى بر مى­گردى/ نه من پشیمان مى­شوم/ از دوباره خوانى این اشک­ها/ گیرم گلوله از شقیقه­ى تو/ شلیک شد به تپانچه/ گیرم تقویم از ۲۰۰۱ برگشت/ به ۱۹۸۰/ نه تو از راهى که رفته­اى بر مى­گردى/ نه من شک مى­کنم در سرایش نامت/ گیرم که جنگ را مومیایى کردند­/ گلوله­ها و خاطره­ها/ حتى سنگ قبر تو/ حتى در قاب عکس تو چشمانت…/ اما / نه تو از راهى که رفته­اى بر مى­گردى/ نه من!» (قزوه، ث، ۱۳۸۹: ۳۷۷)
قزوه در شعرهاى اخیرش به فضا و زبان پیچیده­ترى رسیده و آن قزوه­اى که از تکرار جوشش اجتماعى دهه­هاى ۶۰ نا­امید شده بود، به جاى تسلیم شدن به «قطار اندیمشک» پناه برده­است. قزوه مسافرى است که انگار در «قطار اندیمشک»، مسافرى همیشگى است با بلیتى که هیچ وقت اعتبارش تمام نمى­شود. این مسافر همیشگى دیگر مسافر نیست. رئیس قطار است که بلیت ها را کنترل مى­کند.
«قطارى هر شب/ از ایستگاه خاطره­ات مى­رود به اندیمشک/ قطارى هر شب/ از ایستگاه جمجمه­ات/ تا آتش چاه­هاى نفت/ قطارهاى یک طرفه/ با پرده هاى چفیه و باران/ دریچه­هاى قلبت که بسته مى­شود/ قطار به تونل رسیده­است/ نفسى که تنگ شود/ چفیه را با اشک، خیس کن/ شیمیایى ست!/ دلت که مى­گیرد/ بخواب/ خمپاره است!/ و پیش از آن که ماسک خود را/ به ماه، تعارف کنى/ نخل و ستاره را به عقب بفرست!/ قطار، سوت مى­زند/ و جوانى­ات برایش دست تکان مى­دهد/ قطار خالى ست/ ماه لکوموتیو را مى­راند/ و فرشته­ها/ تو را و قطار اندیمشک را/ به آسمان مى­برند!» (همان: ۳۱۷)
علیرضا قزوه را اکثر و اغلب به «بوى سیب» مى شناسیم. یعنى آنها که از دهه شصت از نیمه نخست دهه شصت او را مى­شناسند چنین او را می­شناسند. غزلى که ناگهان شاعرى را مطرح کرد که متفاوت بود و متفاوت مى­سرود هم در فضاى آیینى هم در فضاى جنگ. شاعرى که در پى شعرخوانى براى جنگ و غیبت در میادین جنگ نبود میان بچه­هاى جنگ بود. از خودشان بود و رفیق گرمابه و گلستانش صادق آهنگران بود، کویتى پور بود. شاعرى که…
«این بوى ناب وصال است، یا عطرگل­هاى سیب است
این نفخه آشنایى، بوى کدامین غریب است
امشب از این کوى بن­بست، با پاى سر مى­توان رست.
روشن، چراغ دل و دست، با نور «امن یجیب» است
در سوگ گل­هاى پرپر، گفتیم و بسیار گفتیم
امروز مى بینم اما، مضمون گل­ها غریب است
در مسجد سینه چندى ست، تا صبحدم، نوحه خوانى ست
بر منبر گونه شب­ها، این گونه اشکم خطیب است:
«از سنگ­هاى بیابان، خاموش بودن عجب نیست
از ما که هم کیش موجیم، این گونه ماندن عجیب است»
با اشتیاق زیارت، یاران همدل گذشتند
انگار تنها دل من، از عاشقى بى­نصیب است»
(همان: ۳۹)
در شعرهای بعدی و در مجموعه های اخیر، قزوه به عنوان شاعری که خود را شاعر دفاع و جنگ می­داند، معضلات و مشکلات آدم­های جنگ را به شعر می­کشاند:
نفس که تنگ می شود/ چفیه ات را با اشک خیس کن/ شیمیایی ست! (همان: ۳۱۷)
قزوه از یاران شهیدش می­نویسد که در کنار رود کارون شهید شدند و بعد از آن خودش را نالان و گریان می­داند:
زمین بازیچه­ای بود و نبود همیشه چشم این گنبد کبوده
کنار رود کارون جون سپردی دو چشمم بعد تو زاینده روده
(همان: ۱۶۷)
بعد از شهادت دوستان هم رزمش در کنار رود کارون، به­خاطر جا ماندن ازقافله­ی شهادت ناله می­ کند و می­نویسد:
من‌ و داغ شهیدون، داد و بیداد کنار رود کارون، داد و بیداد
شب غربت، سر قبرت، عزیزم! دل من موند و بارون، داد و بیداد
(همان: ۱۷۲)
قزوه درد آدم­های جنگ را می­شناسد و می­داند در هیاهوی روزمرگی­ها چه مصائبی بر این آدم­ها می­گذرد:
آقا / جایی که لنگه کفش پای چپ بفروشند/ سراغ نداری­؟ (همان: ۳۲۰)
این همه البته به معنای جنگ خواهی قزوه نیست. وی شاعر دفاع است و حتی خود به مصائب و معضلات جنگ واقف است. می­داند آوار مصائب­های جنگ، چگونه بر جامعه سنگینی می­ کند، از این رو مثلاً در این قطعه تلخ از بین رفتن نخل و ستاره را به عنوان نمادهای آرامش و ایستادگی یاد می ­آورد و وا­گویه­ای دارد که نشان می­دهد او نیز دوست داشت در جنگ نه نخل و نه ستاره، هیچ یک آسیب نمی­دید و البته تصویر ایثار نیز دیدنی است:
و پیش از آنکه ماسک خود را/ به ماه تعارف کنی/ نخل و ستاره را به عقب بفرست. (همان: ۳۱۸)
البته قزوه در بخشی از عمر شاعری­اش، معترض بودن را فراموش نکرده، فریادهایش را می­نویسد:
دسته گل ها دسته دسته می روند از یادها گریه کن ای آسمان در مرگ توفان زادها
سخت گمنامید اما، ای شقایق سیرتان کیسه می­دوزند با نام شما شیادها

• • حال گسترش است(۱).

• • میزان شیوع جهانی دیابت شیرین طی دو دهه گذشته به نحو چشمگیری افزایش یافته است(۲).

• • عوارض مزمن دیابت بسیاری از ارگان های بدن را تحت تاثیر قرار داده و مسئول قسمت اعظم عوارض و مرگ و میر ناشی از این بیماری می باشد(۲, ۳۱).

• • شایعترین عارضه مزمن دیابت شیرین، نوروپاتی است و نزدیک به ۶۰% بیماران آن را تجربه میکنند(۳۱).

• • مشکلات پای دیابتی، یکی از عوارض مزمن و قابل پیشگیری بیماری دیابت است(۳۴).

• • زخم ها و عفونت های پا یکی از علل عمده ایجاد ناتوانی در بیماران مبتلا به دیابت شیرین هستند(۲).

• • • بیماران مبتلا به دیابت در خطر بالایی برای ایجاد زخم پا و آمپوتاسیون اندام های تحتانی هستند(۳۵).

    ( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

• • دیابت شیرین، مسئول نیمی از آمپوتاسیون های غیرتروماتیک در ایالات متحده به شمار میآید(۳۱).

• • بیماری پای دیابتی شایعترین علت بستری این افراد در بیمارستان است(۱۲, ۲۱).

• • زخم های پا شایعترین، جدیترین و پرهزینه ترین عوارض دیابت هستند و خطر مرگ را در افراد دیابتی، ۲-۴ برابر افزایش می دهند(۲۴).

• • بهترین درمان برای زخم و آمپوتاسیون پا، پیشگیری از بروز آنها از طریق تشخیص افراد در معرض خطر و آموزش به بیماران در مورد اجرای روش هایی جهت پیشگیری از بروز زخم ها می باشد(۲).

• • محدودیت های پژوهش:

• • عدم تمایل و پاسخدهی دقیق نمونه های مورد پژوهش به سوالات مطرح شده

• • عدم وجود نتیجه هموگلوبین گلیکوزیله برای کلیه نمونه های مورد بررسی در این پژوهش

فصل دوم
چارچوب پژوهش
چارچوب این پژوهش پنداشتی است و بر مفاهیم مرتبط با پای دیابتی استوار است که در راستای آن تعریف بیماری دیابت شیرین، اپیدمیولوژی دیابت، طبقه بندی دیابت، تظاهرات بالینی دیابت، روش های تشخیص دیابت، درمان بیماری دیابت، عوارض حاد و طولانی مدت دیابت، عوارض اندام تحتانی و عوامل مرتبط با آن و نقش پرستار در رابطه با پیشگیری از عوارض مربوطه مورد بحث قرار می گیرد.
دیابت شیرین یک بیماری مزمن و پیشرونده است که با عدم توانایی بدن برای متابولیسم کربوهیدراتها، چربی ها و پروتئین ها شناسایی می شود و منجر به هایپرگلیسمی^[۹](افزایش سطح گلوکز خون) می شود(۳۱, ۳۲, ۳۶). طبق تعریف انجمن دیابت امریکا(۲, ۳) و سازمان بهداشت جهانی در سال ۱۹۹۹ (۳۷)، دیابت شیرین به گروهی از بیماریهای متابولیکی گفته می شود که ویژگی مشترک آنها افزایش سطح قند خون بعلت نقص در ترشح انسولین، یا نقص در عملکرد آنها و یا هر دو مورد می باشد(۲, ۳). در حالیکه هایپرگلیسمی نقش مهمی را در پیشرفت عوارض مرتبط با دیابت ایفا می کند، اما تنها یک جز پاتولوژیک بیماری دیابت شیرین بشمار می آید. دیابت شیرین میتواند منجر به ایجاد عوارض جدی و خطرناکی(۳۱) از جمله آسیب های طولانی مدت، اختلال عملکرد و نارسایی ارگانهای مختلف شود(۳۷) اما بیماران مبتلا به دیابت با پیشگیری مناسب می توانند این عوارض را کاهش دهند(۳۱).
میزان شیوع جهانی دیابت شیرین طی دو دهه گذشته به نحو چشمگیری افزایش یافته است و از حدود ۳۰ میلیون مورد در سال ۱۹۸۵ به ۲۸۵ میلیون مورد در سال ۲۰۱۰ رسیده است و اگر وضع به همین منوال ادامه پیدا کند، بر اساس پیش بینی فدراسیون بین المللی دیابت تا سال ۲۰۳۰ بیش از ۴۳۸ میلیون نفر به دیابت مبتلا خواهند شد(۲). در حال حاضر دیابت و عوارض آن، همه گیر شده و ۳۴۶ میلیون نفر را تحت تاثیر قرار داده است(۲۳). اگرچه میزان شیوع دیابت شیرین نوع ۱ و۲ در سراسر جهان در حال افزایش می باشد، ولی سرعت افزایش شیوع دیابت شیرین نوع ۲ بسیار بیشتر است. بر اساس برآوردهای انجام شده در ۱۰ کشور، دیابت شیرین شایعترین بیماری با میزان شیوع ۶/۱۱ تا ۹/۳۰ درصد گزارش شده است(۲). در سال ۲۰۱۰ تقریبا ۶/۱ میلیون نفر(بالای ۲۰ سال سن) مبتلا به دیابت بودند که بیماری آنها تازه تشخیص داده شده بود(۲, ۳۲). بروز دیابت شیرین با افزایش سن نیز بیشتر می شود(۲, ۳) بطوریکه در سال ۲۰۱۰ شیوع دیابت شیرین در ایالات متحده در افراد زیر ۲۰ سال ۲%، در افراد بالای ۲۰ سال ۳/۱۱% و در افراد بالای ۶۵ سال ۹/۲۶% برآورد شده است(۲). دیابت یکی از علل اصلی مرگ و میر است و در ایالات متحده، بعنوان هفتمین علت مرگ در سال ۲۰۰۷ معرفی شده بود(۲, ۲۳). مطالعات نشان می دهد که دیابت پنجمین علت اصلی مرگ در سراسر جهان و مسئول تقریبا ۴ میلیون مورد مرگ در سال ۲۰۱۰ بوده است (در سراسر جهان ۸/۶% از مرگ ها، مربوط به دیابت است)(۲) و این در حالی است که تنها در امریکا، دیابت سومین علت مرگ ناشی از بیماریهایی نظیر بیماری های قلبی- عروقی (انفارکتوس قلبی، حمله قلبی و بیماری های عروق محیطی) می باشد. ضمن اینکه در رابطه با عوارض وسیع و مخرب جسمی، اجتماعی و اقتصادی ناشی از ابتلا به دیابت می توان به پیامدهایی نظیر قطع عضوهای غیر تروماتیک، کوری در سنین کاری افراد بزرگسال و نیز نارسایی پیشرفته کلیوی نیز اشاره داشت. از جمله موارد حائز اهمیت دیگر در این رابطه می توان به میزان بستری شدن افراد بزرگسال در بیمارستان بعلت دیابت ۴/۲ مرتبه و در کودکان نیز ۳/۵ مرتبه بیشتر از سایرین اشاره داشت(۳).
بار اقتصادی دیابت نیز بطور مداوم در کشورها در حال افزایش است که می تواند بعلت هزینه ای باشد که بابت تیم درمانی و بخصوص در گروه سالمندان خرج می شود. نیمی از افرادی که دیابت دارند و سن آنها بالای ۶۵ سال است، هر سال در بیمارستان بستری می شوند و عوارضی دارند که زندگی آنها را تهدید می کند و به ناچار باید در بیمارستان بستری گردند و این مساله باعث افزایش تعداد مراجعات بیمارستانی و بستری شدن آنها می گردد. سالیانه میزان مخارج دیابت در حدود ۱۷۴ میلیارد دلار تخمین زده می شود که مخارج مراقبت های طبی مستقیم و هزینه های غیر مستقیم مربوط به ناتوانی و مرگ زودرس ناشی از دیابت می باشد(۳). دیابت علت عمده نارسایی پیشرفته کلیه^[۱۰]، موارد جدید کوری و قطع عضوهای تحتانی می باشد؛ از طرفی بیماری قلب و عروق، علت اصلی مرگ ناشی از دیابت است و شیوع این بیماری در افراد دیابتی ۲تا ۵ برابر کل جامعه است(۳۲).
طبقه بندی دیابت شیرین بر اساس روند بیماریزایی آنها صورت می گیرد(۲). شایان ذکر است که در حال حاضر، دیابت شیرین، بر اساس علت بوجود آورنده بیماری و نه بر اساس نوع درمان طبقه بندی می شود(۳۷). دیابت شیرین بصورت یکی از چهار حالت بالینی دیابت نوع ۱، دیابت نوع ۲، دیابت بارداری و سایر انواع دیابت رتبه بندی می گردد(۳۱). دیابت نوع ۱ در نتیجه تخریب اتوایمیون سلول های بتا(۲, ۳۱, ۳۷) ایجاد می گردد که منجر به کمبود کامل یا تقریبا کامل انسولین می شود(۲, ۳۱). دیابت شیرین نوع ۲ شامل گروه ناهمگونی از اختلالات است که با درجات متفاوتی از مقاومت به انسولین، اختلال ترشح انسولین و افزایش تولید گلوکز مشخص می شود(۲, ۳۱). قبل از بروز دیابت شیرین نوع ۲ دوره ای از هموستاز غیر طبیعی گلوکز وجود دارد که با عنوان اختلال گلوکز ناشتا^[۱۱] یا اختلال تحمل گلوکز^[۱۲] طبقه بندی می شود. بروز نقایص ژنتیکی و متابولیکی مجزا در فعالیت و یا ترشح انسولین، سبب ایجاد فنوتیپ مشترک هایپرگلیسمی در دیابت شیرین نوع ۲ می شود و کاربردهای بالقوه مهمی در درمان این بیماری دارد، چون به این ترتیب می توان از عوامل فارماکولوژیک خاصی که اختلالات مشخص متابولیکی را هدف قرار می دهند و در حال حاضر در دسترس هستند، استفاده نمود(۲).
عدم تحمل گلوکز در طی حاملگی، بعنوان دیابت شیرین حاملگی طبقه بندی می شود(۲, ۳۱). مقاومت به انسولین که به دلیل تغییرات متابولیک اواخر حاملگی رخ می دهد، نیاز به انسولین را افزایش داده و می تواند به اختلال تحمل گلوکز یا دیابت منجر شود. در اکثر موارد تحمل گلوکز پس از زایمان به حالت طبیعی بر می گردد، ولی خطر قابل ملاحظه ای برای بروز دیابت شیرین طی ۱۰ تا ۲۰ سال بعد وجود خواهد داشت(۲).
دیگر انواع دیابت شیرین در نتیجه نقص ژنتیکی در عملکرد سلول های بتا، بیماری های پانکراس(از جمله فیبروز کیستیک) و یا در اثر مصرف داروها ایجاد می شوند(۳۱).
دیابت نوع ۱ حدود ۵ تا ۱۰ درصد مردم را مبتلا نموده است(۳, ۳۱) و در نتیجه ی تعامل میان عوامل ژنتیکی، محیطی و ایمونولوژیکی بوجود می آید(۲). این نوع دیابت با شروع حاد، معمولا قبل از سن ۳۰ سالگی بروز کرده و بدنبال تخریب سلول های بتای پانکراس ایجاد می شود(۳, ۳۱). دیابت نوع ۱ یکی از شایعترین بیماری های دوران کودکی است که ۳ تا ۴ برابر شایعتر از بیماری های مزمن شایع در دوران کودکی از جمله فیبروز کیستیک، آرتریت روماتوئید و لوسمی است(۳۱). مسائل ژنتیک، ایمونولوژیک و احتمالا” محیطی (نظیر ویروسی) عواملی هستند که باعث تخریب سلول ها بتا می شوند(۳۱, ۳۸). البته استعداد ژنتیکی شایعترین علت ایجاد دیابت نوع ۱ میباشد. افراد، دیابت نوع ۱ را به ارث نمی برند بلکه تمایل یا استعداد ژنتیکی از والدین به فرزندان منتقل می شود(۳). این استعداد ژنتیکی در افراد دارای انواع خاصی از آنتی ژن لکوسیت انسانی^[۱۳] دیده می شود(۳, ۳۱, ۳۸). علیرغم این تاثیر ژنتیکی بسیار قوی، ۹۰% بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱، هیچ سابقه ای از دیابت در افراد خانواده خود نداشته اند. معمولا افزایش سطح گلوکز خون زمانی اتفاق می افتد که ۸۰%-۹۰% سلول های بتا تخریب شده باشند(۳۱). اگرچه حوادثی که طی آن تخریب سلول های بتای جزایر لانگرهانس رخ می دهد، به درستی معلوم نیست(۳) اما عمدتا به واسطه ایمنی سلولی (سلول های تک هسته ای، عمدتا ماکروفاژها و لنفوسیت های سی دی هشت- مدل تی^[۱۴]) است، که با ظهور چندین اتوآنتی بادی علیه اجزای سلول بتا همراه است(۳۲). این اتوآنتی بادی های مستقیم که در ۲۰%-۶۰% بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ یافت شده(۳۱)، بعضا” بر اثر آزاد سازی آنتی ژن ها پس از مرگ سلول بتا ایجاد میشود بعنوان نشانگر تخریب ایمنی محسوب میشوند(۳۲).در این صورت حجم سلول های بتا به تدریج کاهش یافته و ترشح انسولین به شکل پیش رونده ای مختل می شود ولی تحمل طبیعی گلوکز حفظ می شود(۲).
صرف نظر از علت خاص تخریب سلول های بتا که باعث کاهش تولید انسولین می شود، تولید گلوکز غیرمعمول از کبد و هایپر گلیسمی در حالت ناشتا نیز اتفاق می افتد. بعلاوه گلوکز مصرف شده نمی تواند در کبد ذخیره شود و در نتیجه در خون باقی می ماند و باعث بروز هایپرگلیسمی بعد از غذا می شود. اگر غلظت گلوکز در خون افزایش پیدا کند یعنی از آستانه جذب کلیه ها بیشتر شود (mg/dl200-180)، کلیه ها قادر به بازجذب تمام گلوکز نبوده و قند در ادرار ظاهر می شود. دفع بیش از حد گلوکز از طریق ادرار^[۱۵] با دفع آب و الکترولیت همراه است که به این حالت دیورز اسموتیک گفته می شود. از آنجایی که در حالت طبیعی انسولین باعث مهار شکسته شدن گلوکز ذخیره^[۱۶] و تولید گلوکز جدید از اسید های آمینه^[۱۷] و سایر موارد میشود، این فرآیندها در افراد مبتلا به کمبود انسولین بدون هیچ محدودیتی ادامه یافته و باعث افزایش قند خون می شود. علاوه بر این تجزیه چربی ها باعث افزایش تولید اجسام کتونی می شود که محصولات جانبی متابولیسم چربی ها میباشند.(۳). افزایش اجسام کتونی منجر به ایجاد کتواسیدوز دیابتی^[۱۸] می شود که این اسیدوز متابولیک تا حدودی توسط تنفس کاسمال جبران می شود(۳۸). بدنبال اولین تظاهر بالینی دیابت شیرین نوع ۱(هایپرگلیسمی)، ممکن است یک دوره “ماه عسل” وجود داشته باشد که در طی آن می توان با حداقل دوز انسولین و یا به ندرت بدون نیاز به انسولین، قند خون را کنترل نمود. با این حال این دوره زودگذر تولید انسولین داخلی بوسیله بقایای سلول های بتا، به سرعت سپری می شود، چون روند خود ایمنی بقیه سلول های بتا را نیز تخریب کرده و فرد کاملا دچار کمبود انسولین می گردد(۲).
دیابت شیرین علت عمده نابینایی در بیماران ۲۰ تا ۷۴ ساله و علت عمده نارسایی کلیه در ۴۰ درصد افراد مبتلا به دیابت است. همچنین این بیماری مسئول نیمی از آمپوتاسیون های غیر تروماتیک در ایالات متحده بشمار میآید. بعلاوه، شیوع بیماری شریان کرونر در بیماران مبتلا به دیابت دو برابر بیشتر از افراد غیر مبتلا است و بیماری های قلبی عروقی و میزان مرگ و میر آنها ۲ تا ۳ برابر بیشتر از افراد غیر دیابتی است(۳۱). دیابت نوع ۲ حدود ۹۰ تا ۹۵ درصد موارد دیابت را شامل می شود(۳, ۳۱, ۳۲). این نوع دیابت اکثرا” در افراد ۳۰ سال به بالا (۳) و چاق دیده میشود(۳, ۳۸). البته این اختلال شیوع بسیار بالایی در افراد جوان تر نیز پیدا کرده، زیرا چاقی در بچه ها، نوجوانان و بالغین جوان شایع شده است(۳, ۳۱). پاتوفیزیولوژی دیابت نوع ۲ پنج جز اساسی دارد: ۱- مقاومت به انسولین، ۲- اختلال عملکرد سلول بتا، ۳- مختل شدن تنظیم تولید گلوکز کبدی، ۴- جذب غیر طبیعی گلوکز در روده ها و ۵- چاقی(۳۲)؛ اما مهم ترین اختلالی که در بروز آن نقش دارد، مقاومت به انسولین و ترشح غیر طبیعی انسولین است(۲, ۳). با اینکه در مورد نقص اولیه این بیماری اختلاف نظر وجود دارد، ولی اکثر مطالعات این مساله را تائید می کنند که مقاومت به انسولین بر اختلال ترشح آن تقدم دارد. دیابت شیرین نوع ۲ احتمالا” مجموعه ای از اختلالات را شامل می شود که فنوتیپ مشترک بین آنها، هایپرگلیسمی است(۲). مقاومت نسبت به انسولین بعلت کاهش حساسیت بافتی نسبت به انسولین ایجاد می شود(۳) و هیچ ارتباطی با بافت HLA ندارد(۳۱). بطور طبیعی، انسولین به گیرنده های خاصی در سطح سلول متصل می شود و مجموعه ای از واکنش های متابولیکی گلوکز را به وجود می آورد. در دیابت نوع ۲ واکنش های داخل سلولی کاهش می یابد و بنابراین موجب می شود که اثر بخشی انسولین در تحریک جذب گلوکز توسط بافتها کم شود. این مساله روی تنظیم گلوکز آزاد شده از کبد نیز تاثیر داشته و آن را کاهش می دهد. مکانیسم های دقیقی که منجر به مقاومت نسبت به انسولین و اختلال ترشح انسولین در دیابت نوع ۲ می شوند، ناشناخته اند(۳) ولی به نظر می رسد که عوامل ژنتیکی بر آنها نقش دارند(۲, ۳, ۳۲). توارث، نقش عمده ای در ایجاد دیابت نوع ۲ دارد. این نوع دیابت در دوقلوها (۵۸%-۷۵%) شایعتر از سایر افراد است. چاقی، ریسک فاکتور عمده برای دیابت نوع ۲ است و ۸۵% بیماران مبتلا به آن چاق بودند(۳۱).
در مراحل اولیه این بیماری علیرغم مقاومت به انسولین، تحمل گلوکز در حد طبیعی باقی می ماند، چون سلول های بتای پانکراس با افزایش تولید انسولین این مشکل را جبران می نمایند. با پیشرفت مقاومت به انسولین و هایپرانسولینمی جبرانی، جزایر پانکراس در برخی از افراد قادر به حفظ و تداوم حالت افزایش انسولین خون نخواهد بود. در این حالت عدم تحمل گلوکز بروز می کند که با افزایش گلوکز پس از صرف غذا مشخص می گردد. کاهش بیشتر ترشح انسولین و افزایش تولید کبدی گلوکز، منجر به بروز دیابت آشکار همراه با هایپرگلیسمی ناشتا می گردد. در نهایت ممکن است نارسایی سلول های بتا رخ دهد(۲, ۳۲). با وجود اختلالی که در ترشح انسولین در دیابت نوع ۲ وجود دارد، هنوز میزان انسولین در حدی است که چربی ها تجزیه نمی شوند و اجسام کتونی تولید نخواهند شد(۳). بنابراین کتواسیدوز دیابتی بطور معمول در بیماران دیابت نوع ۲ دیده نمی شود(۳, ۳۷). البته بیماران دیابتی نوع ۲ ممکن است دچار اختلال حاد دیگر نظیر هایپرگلیسمی هایپراسمولار غیر کتونی^[۱۹] بشوند. این بیماری با یک عدم تحمل آهسته و پیشرونده نسبت به گلوکز آغاز می شود. با این وضعیت ممکن است سال ها تشخیص داده نشود. اگر بیمار علائمی را تجربه کند، این علائم بسیار خفیف بوده و ممکن است شامل خستگی، بی قراری، پرنوشی، پر ادراری، التیام کند زخم های پوستی، عفونت واژینال یا تاری دید باشد. بیشتر موارد دیابت نوع ۲(در حدود ۷۵%) بطور تصادفی شناخته می شوند(۳) و حتی ممکن است یک دهه قبل از تشخیص وجود داشته باشد(۲). یکی از عواقب عدم تشخیص دیابت، عوارض بلند مدت آن می باشد که ممکن است قبل از تشخیص واقعی دیابت ایجاد شود(۲, ۳). شناسایی افراد در معرض خطر در پیشگیری از عوارض و درمان به موقع می تواند کمک کننده باشد. افراد درمعرض خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ شامل: سابقه خانوادگی ابتلا به دیابت نوع ۲، افراد بالای ۴۵ سال همراه با دیگر فاکتورهای خطر، افراد مبتلا به افزایش فشار خون و یا افزایش چربی خون، سابقه اختلال در تحمل گلوکز، سابقه ابتلا به دیابت بارداری و یا تولد نوزادی با وزن بیش از ۴ کیلوگرم، سابقه ای از عود مجدد عفونت، عادت به زندگی بدون تحرک و یا ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک همراه با اندازه گیری سطح گلوکز خون می باشند(۳۱).
تظاهرات بالینی در بیمار، بستگی به میزان هایپرگلیسمی دارد(۳). علائم بالینی کلاسیک در همه انواع دیابت شامل علامت “۳ پ” یعنی پر ادراری، پرنوشی و پرخوری است. پر ادراری و پر نوشی در نتیجه از دست رفتن مایع زیاد بعلت دیورز اسموتیک ایجاد می شود. پر خوری بعلت کاتابولیسم ناشی از کمبود انسولین و تجزیه پروتئین ها و چربی هاست. این بیماران علیرغم مصرف بیش از حد غذا، وزن خود را بطور قابل توجهی از دست می دهند(۳, ۳۱). سایر علائم شامل خستگی و ضعف، تغییرات ناگهانی بینایی، سوزن سوزن شدن یا بی حسی اندام ها، خشکی پوست، زخم ها یا ضایعات پوستی که دیر بهبود می یابند و عفونت های مکرر می باشد. شروع دیابت نوع ۱ ممکن است با کاهش ناگهانی وزن، تهوع، استفراغ یا دردهای شکمی در صورت ایجاد کتواسیدوز دیابتی، همراه باشد(۳).
بطور کلی راه های تشخیص بیماری دیابت شامل معاینه فیزیکی، تاریخچه بیماری و تست های آزمایشگاهی است. تظاهرات بالینی به وجود بیماری دیابت اشاره می کند اما تست های آزمایشگاهی برای تشخیص قطعی دیابت لازم است(۳۱). صرفنظر از نوع دیابت، این بیماری از طریق یکی از ۴ روش زیر تشخیص داده می شود و در صورتی که هایپرگلیسمی بطور واضح مشخص نشود، موارد ۱ تا ۳ باید مجددا” تکرار شود. این روش ها و معیارهای تشخیصی بدین صورت ذکر می شود:

1. 1. هموگلوبین گلیکوزیله بیشتر یا مساوی ۵/۶ درصد باشد(۳۵).

1. 1. سطح گلوکز پلاسمای ناشتا^[۲۰] بیشتر یا مساوی ۱۲۶ میلی گرم در دسی لیتر باشد(منظور از ناشتا، عدم دریافت کالری حداقل در ۸ ساعت گذشته است).

1. 1. سطح گلوکز ۲ ساعته پلاسما بیشتر یا مساوی ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر (بعد از دریافت ۷۵ گرم گلوکز) باشد.

1. 1. بیماری با علائم کلاسیک افزایش قند خون(پلی اوری، پلی دیپسی و از دست دادن وزن بطور نا محسوس) و یا افزایش ناگهانی قند خون و سطح گلوکز پلاسمای تصادفی بیشتر یا مساوی ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد(۳, ۳۵). (تصادفی، به معنای اندازگیری قند خون هر زمان از روز و بدون توجه به آخرین وعده غذایی صرف شده است(۳)).

برنامه درمانی بیماران مبتلا به دیابت شامل آموزش در مورد بیماری، برنامه ریزی برای تغذیه و وعده های غذایی، ورزش، داروهای خوراکی ضد دیابت، انسولین و درمان عوارض وابسته به بیماری دیابت می باشد(۳۷).
مربی آموزش های دیابت یکی از مسئولین مراقبت های بهداشتی(پرستار، متخصص تغذیه و یا داروساز) است که مهارتهای اختصاصی در آموزش بیماران داشته و گواهی نامه آموزش دیابت را داشته باشد. موضوعات آموزشی که برای مراقبت مطلوب از دیابت اهمیت دارند، عبارتند از: اندازه گیری و کنترل گلوکز خون توسط خود بیمار، پایش کتون های ادراری(در دیابت شیرین نوع۱)، نحوه تجویز انسولین، راهنمایی در مورد کنترل دیابت در حین ابتلا به سایر بیماری ها، پیشگیری و درمان هایپوگلیسمی، مراقبت از پاها و پوست، کنترل دیابت قبل، بعد و در حین ورزش و انجام فعالیتهایی که عوامل خطر بیماری را اصلاح می کند(۲).
تغذیه، برنامه غذایی و کنترل وزن، اساس درمان دیابت هستند. مهم ترین هدف رژیم غذایی در درمان دیابت، کنترل مجموع کالری دریافتی برای دستیابی و یا حفظ وزن مطلوب بدن، کنترل سطح قند خون و نگهداری سطح چربی ها و فشار خون در محدوده طبیعی است تا از عوارض قلبی پیشگیری شود. موفقیت در این امر، اغلب به تنهایی با برطرف شدن هایپرگلیسمی در بیماران دیابتی نوع ۲ همراه می باشد. در بیماران چاق دیابتی(بخصوص دیابتی های نوع۲)، کاهش وزن کلید درمان است(البته یک عامل پیشگیری از بیماری نیز هست). بطور کلی، افزایش وزن با اندازه گیری BMI، مشخص می شود. چاقی در صورتی مطرح می شود که وزن فرد، ۲۰ درصد بیشتر از وزن ایده آل، یا BMI مساوی یا بیشتر از ۳۰ باشد(۳).
ورزش می تواند فواید مثبت و متعددی به همراه داشته باشد(کاهش خطرات قلبی عروقی، کاهش فشار خون، حفظ توده عضلانی، کاهش چربی بدن، کاهش وزن و…). در افراد مبتلا به دیابت شیرین نوع ۱ و ۲، ورزش همچنین در کم کردن گلوکز پلاسما(در ضمن و پس از ورزش) و افزایش حساسیت به انسولین مفید است. به بیماران دیابتی توصیه می شود که در هفته ۱۵۰ دقیقه(منقسم حداقل در ۳ روز) فعالیت جسمی هوازی انجام دهند. این رژیم ورزشی می بایست شامل ورزش های مقاومتی نیز باشد(۲).
داروهای خوراکی ضد دیابت در صورتی مصرف می شوند که دیابت نوع ۲ با رژیم غذایی و ورزش کنترل نشود. در آمریکا داروهای ضد دیابت خوراکی، شامل نسل اول و دوم سولفونیل اوره ها، بیگوانیدها، مهارکننده های آلفا گلوکوزیدازها، غیر سولفونیل اوره های ترشح کننده انسولین، تیازولیدین دیون و دی پپتید پپتیداز-۴ میباشد. سولفونیل اوره ها و مگلی تینیدها باعث ترشح انسولین از سلول های بتای پانکراس می شوند و بعنوان ترشح کنندههای انسولین شناخته شده اند(۳).
در دیابت نوع۱، تجویز انسولین برونزا برای حفظ حیات بیمار لازم است؛ زیرا بدن قادر به تولید انسولین نیست. در دیابت نوع۲، در صورتی که رژیم غذایی و داروهای خوراکی موثر نباشند، ممکن است انسولین در دراز مدت جهت کنترل سطح گلوکز خون استفاده شود. بعلاوه، در بعضی بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ که به تنهایی با رژیم غذایی کنترل می شوند و یا توام با رژیم غذایی و داروهای ضد دیابت خوراکی کنترل میشوند، ممکن است لازم باشد که بطور موقت در طی بیماری، عفونت، حاملگی، جراحی و یا برخی موقعیت های پر استرس، انسولین دریافت کنند(۳).
عوارض دیابت به دو دسته عوارض حاد و مزمن تقسیم می شود.
سه نوع عارضه حاد دیابت در ارتباط با عدم تعادل سطح گلوکز خون در کوتاه مدت شامل هایپوگلیسمی، کتواسیدوزیس دیابتی(DKA) و سندرم هایپرگلیسمی هایپراسمولار غیر کتون(HHNS) می باشد(۳).
هایپوگلیسمی (پایین بودن سطح قند خون بطور غیر طبیعی)، معمولا” وقتی ایجاد می شود که سطح قند خون از ۶۰-۵۰ میلی گرم بر دسی لیتر کمتر باشد(۳). این مساله می تواند در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ که انسولین یا داروهای ضد دیابت خوراکی مصرف می کنند بوجود آید(۳, ۳۱).
در ارتباط با عوامل خطرزای هیپوگلیسمی می توان گفت که مصرف بیش از حد انسولین و به احتمال بسیار کم مصرف بیش از حد سولفونیل اورهها، حذف یک وعده غذایی یا مصرف غذا کمتر از حد معمول، فعالیت بیش از حد(۳, ۳۱, ۳۷) بدون مصرف کربوهیدرات اضافی و عدم تحمل مواد غذایی و مایعات بدنبال تهوع و استفراغ میتوانند باعث بروز هایپوگلیسمی در افراد مبتلا به دیابت شود. خطا در میزان مصرف انسولین بطور عمدی یا سهوی یکی از دلایل رایج هایپوگلیسمی بشمار می آید. تغییرات دیگر در مصرف مواد غذایی و انسولین، فعالیت زیاد و خوابیدن بیش از حد معمول در صبح ها از دیگر عوامل ایجاد هایپوگلیسمی است(۳, ۳۱). معمولا” بیمارانی که در خطر هایپوگلیسمی با داروهای خوراکی هستند، دارای سن بیشتر از ۶۰ سال می باشند، سوء تغذیه داشته، الکل مصرف می کنند، هپاتیت یا نارسایی کلیه دارند و یا تحت رژیم دارویی با چندین داروی دیگر هستند(۳۱).
علائم بالینی هایپوگلیسمی را می توان در دو دسته طبقه بندی نمود: علائم آدرنرژیک و علائم نوروگلیکوپنیک که بر سیستم عصبی مرکزی^[۲۱] اثر می گذارد. در هایپوگلیسمی خفیف که سطح قند خون کاهش می یابد، سیستم عصبی سمپاتیک تحریک شده و در نتیجه باعث تحریک ترشح اپی نفرین و نوراپی نفرین می شود. این مساله باعث ایجاد علائم تعریق، لرزش، تاکی کاردی و طپش قلب، عصبانیت و احساس گرسنگی می گردد(۳, ۳۱). علائم آدرنرژیک زمانی بروز می کنند که کاهش سطح قند خون بطور سریع و ناگهانی باشد(۳۱).
در هایپوگلیسمی متوسط، کاهش سطح قند خون روی سلول های مغز تاثیر گذاشته و محرومیت مصرف گلوکز در سلول های مغز باعث اختلال در عملکرد CNS می شود و علائمی نظیر عدم توانایی تمرکز ذهنی، سر درد، احساس سبکی سر، گیجی(۳, ۳۱)، فراموشی، بی حسی در زبان و لب ها، عدم قدرت تکلم، عدم هماهنگی در حرکات، تغییرات خلقی، رفتارهای تهاجمی و غیر منطقی، دوبینی و خواب آلوگی می شود و یا هر دو دسته علائم (همراه با علائم تحریک آدرنرژیک) در این وضعیت ایجاد می گردد(۳).