در شکستگی های منفرد زایگوما جا انداختن باز عموما از طریق ترکیبی از راه های داخل دهان، کنار ابرو و اینفراوربیتال است (۹).
در شکستگی قوس گونه به منظور بلند کردن قوس گونه ای و بازگرداندن آن به شکل مناسب، هم از دسترسی داخل دهانی و هم از دسترسی خارج دهانی استفاده نمود. این عمل بایتی در چند روز پس از شکستگی صورت گیرد. در غیر اینصورت و تاخیر در آن مشکلات زیادی در جاانداختن و نگه داشتن آن وجود خواهد داشت (۹).
هدف از درمان شکستگی های نازواوربیتال اتموئید به دست آوردن عملکرد طبیعی نازولاکریمال و چشم با جا انداختن استخوان های بینی و الیاف گوشه چشمی میانی به وضعیت طبیعی است (۹).
در شکستگی های ناحیه میانی صورت که اکلوژن نیز درگیر است اولین مرحله برقراری اکلوژن مناسب و صحیح با قرار دادن ماگزیلا در مقابل ماندیبل است. در اغلب موارد بی حرکت سازی اضافی برای نواحی شکسته لازم است. زمانی که به دنبال تثبیت بین فکی (IMF) جا انداختن استخوان مناسب انجام شده اما شکستگی ها ناپایدار هستند، برای پایدار کردن استخوان ها میتوان از سیم، تکنیک های suspension wiring یا پلیت های استخوانی استفاده نمود (۹).

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۱-۲-۶ مواد قابل جذب در پزشکی و دندانپزشکی: کلاژن
استفاده از مواد قابل جذب در دندانپزشکی معاصر در حال گسترش است. یکی از بیشترین موادی که در این راستا استفاده می گردد، ممبران های کلاژنی هستند (۱۰).
کلاژن فراوان ترین پروتئین در بدن حیوانات و انسان ها است. این ترکیب جزء اصلی تشکیل دهنده لیگامنت ها، تاندون ها و قرنیه است. کلاژن همچنین جزء ساختاری مهمی در ترکیب استخوان و دندان می باشد. الیاف کلاژن از سه رشته زنجیره پلی پپتیدی که هر کدام حاوی حدود ۱۰۰۰ آمینو اسید می باشد تشکیل شده است (۱۰).
کلاژن به علت زیست تخریب پذیری عالی و نیز کمی واکنش های ایمونولوژیک، به عنوان ماده ای رایج در زمینه پزشکی، دندانپزشکی و محصولات زیبایی پیدا کرده است. همچنین کلاژن به مقدار فراوان از منابع حیوانی در دسترس است؛ پوست گاو، تاندون و یا دستگاه گوارش حیوانات از منابع رایج حیوانی مورد استفاده در علوم پزشکی هستند (۱۰).
در جراحی های زیبایی، از کلاژن تزریقی به منظور آگمنتاسیون بافت نرم، برطرف نمودن اسکار ناشی از زخم و آکنه و نیز در حذف خطوط چروکیدگی صورت استفاده می شود. در زخم های ناشی از سوختگی از کلاژن به عنوان پوشش ناحیه زخم به منظور جلوگیری از عفونت ناحیه، کنترل تبادل مایعات از ناحیه، حفظ تنظیم دمایی پوست و نیز تسریع بهبود زخم استفاده می گردد. به علاوه، لنز های تماسی نیز از کلاژن ساخته می شوند (۱۰-۱۲).
از کلاژن در ساخت پروتز های عروقی به صورت تیوب های آلوگرفت که راهنمای مسیر بازسازی اعصاب محیطی می باشند، نیز استفاده می شود. همچنین از تیوب های فیبروکلاژنی به منظور در بر گرفتن کش های سیلیکونی یا تفلونی که در زیر پوست کاشته می شوند بهره گرفته می شود (۱۳).
در علم داروسازی، به منظور تنظیم آزاد شدن داروها از بستر های کلاژنی استفاده می شود که تاکنون در سیستم های تنظیم فشار چشم توسط پیلوکارپین با موفقیت به کار رفته اند. همچنین داروهای زیر پوستی آرام آزاد شونده مانند قرص های ضد بارداری، نیز از بستر های کلاژنی در ساختار خود بهره می برند (۱۳و ۱۴).
در دندانپزشکی، کلاژن دارای کاربرد های متعددی است. در درمان سوختگی های دهان از این ممبران ها به صورت موفقیت آمیزی در کنترل زخم استفاده شده است. همچنین در بستن ناحیه جراحی پیوند بافت و نیز تسریع فرایند بهبود نیز به کار رفته است (۱۰و ۱۵).
همچنین در درمان های پریودونتال و نیز درمان های ایمپلنت ممبران های کلاژنی به صورت یک حفاظ استفاده شده اند. در درمان های پریودونتال و بازسازی هدایت شده بافتی، ممبران کلاژن مانع از مهاجرت سلول های ناخواسته به محل پیوند خواهند شد. در این درمان، ابتدا از ممبران های غیر قابل جذب پلی تترافلوئورواتیلن (ePTFE) استفاده شد. با اینکه استفاده از ممبران های غیر قابل جذب موفقیت بالایی به همراه داشت، جراحی دوم به منظور خارج سازی آنها، تهدید کننده بافت جدیدا تشکیل شده می باشد. به این ترتیب ممبران های قابل جذب در عین موفقیت بالا در درمان پیوند بافت به صورت هدایت شده، عیب نیاز به جراحی دوم جهت خارج نمودن ممبران را نیز ندارند (۱۵).
۱-۲-۷ تهییه ممبران کلاژن
این ممبران ها معمولا از منابع غنی از کلاژن شامل درم پوست یا تاندون ها تهییه می شوند. با تغییر محیط یونی، pH، یا بالا بردن دما از ۳۷ درجه همراه با سرد کردن می توان کلاژن موجود در منابع را تلخیص نمود. سپس با افزودن پپسین پایانه های تلوپپتیدی را که مسئول واکنش های آلرژیک هستند حذف می نمایند. در نهایت به منظور استریل نمودن ممبران ها، می توان از حرارت خشک، اتیلن اکساید، و یا تابش اشعه ماوراء بنفش بهره برد. اشعه، رایج ترین شیوه استریل نمودن است (۱۶).
۱-۲-۸ اضمحلال ممبران کلاژنی
با هجوم گرانولوسیت ها و ماکروفاژ ها، این سلول ها آنزیم های کلاژنولیتیک آزاد می کنند که باعث آغاز تجزیه ممبران می شود. در بدن انسان، می توان چهار مرحله مجزا برای این فرایند مشخص نمود: (۱) هیدراسیون که با ورود مولکول های آب به مولکول، سختی و حجم دار بودن ممبران از بین می رود؛ (۲) از دست دادن مقاومت که ناشی از شکسته شدن ساختار اولیه ممبران است؛ (۳) از دست رفتن یکپارچگی زمانی رخ می دهد که از دست رفتن مقاومت تا حدی پیشرفت می نماید که ممبران به قطعات کوچکتر می شکند؛ (۴) در نهایت از دست رفتن توده با تجزیه قطعات ممبران به آمینواسید های سازنده آن صورت خواهد گرفت. مدت زمانی که طول می کشد تا ممبران به صورت کامل تجزیه شود، بسته به درصد ترکیب ممبران بین ۴ هفته الی ۶ ماه متغیر است (۱۰).
مروری بر مطالعات انجام شده
Kessler و Hardt در مطالعه خود در سال ۱۹۹۶ به بررسی کارایی میکرومش های تیتانیومی در بازسازی نقایص استخوانی دیواره سینوس ماگزیلا پرداختند. آنها در ۱۳ بیمار که به علل تومور، کیست های دندانی بزرگ، صدمات وارده به ناحیه گونه و تحلیل استخوان به علت سینوزیت مزمن را تحت درمان بازسازی قرار دادند. بلافاصله پس از بازسازی و ۳ ماه پس از آن به منظور کنترل معاینات بالینی و رادیوگرافیک صورت گرفت. همچنین برای تمامی بیماران سینوسکوپی هم انجام داده شد. آنها نتایج مطلوبی از قبیل عدم کلاپس بافت نرم به داخل سینوس ، حفظ کانتور صورت و بازساز ی وسیع شکل سینوس را بدست آوردند(۲).
Majewski و همکارانش در سال ۲۰۰۲ در مطالعه خود به بررسی استفاده از ترکیب سیستم های فیکساسیون قابل جذب و غیر قابل جذب در بازسازی نقایص کرانیوفاسیال ناشی از تروما پرداختند. آنها برای ۹ بیمار دچار صانحه و آسیب فک و صورت، از مینی پلیت ها و اسکرو های تیتانیومی برای بازسازی باترس گونه که تحت فشار های بیشتری طی فانکشن است و از مش های قابل جذب پلیمری برای بازسازی دیواره سینوس و استخوان های کم ضخامت که طی فانکشن نیروی کمی به آنها وارد می شود استفاده نمودند. آنها بیماران را بین ۴ الی ۱۷ ماه پیگیری کرده و هیچگونه عفونت یا آبسه استریل مشاهده نکردند (۱۷).
Kuttenberger و همکارانش در سال ۲۰۰۴ در مطالعه ای تحت عنوان بررسی طولانی مدت نتایج بازسازی دیواره سینوس ماگزیلا با بهره گرفتن از میکرومش های تیتانیومی توسط CT اسکن، به بررسی کارایی استفاده از این مش ها در بازسازی نقایص وسیع سینوس در ۲۶ بیمار پرداختند. آنها بیماران را به طور میانگین به مدت ۴۹ ماه پیگیری نمودند و از رادیوگرافی مولتی پلنار CT استفاده کردند. در بررسی رادیوگرافیک بیماران، آنها اسکار پایداری به ضخامت ۳ الی ۶ میلیمتر در سطح قدامی سینوس در زیر میکرومش تیتانیومی مشاهده کردند. همچنین در ۷۰ درصد بیماران حجم سینوس مشابه سینوس مقابل بود و در مواردی هم که کاهش حجم رخ داده بود، علت آن تطبیق ضعیف مش های تیتانیومی نبوده بلکه ضخیم شدن دیواره داخلی سینوس و یا جایگیری ناصحیح ناشی از آسیب بوده است. همچنین آنها در ۷۷ درصد بیماران عدم تغییر در ونتیلاسیون مشاهده نمودند. عدم تغییر فرم صورت و عدم تهاجم بافت نرم صورت به داخل سینوس از یافته های دیگر مطالعه آنها بوده است(۳).
Top و همکارانش در سال ۲۰۰۴ در مزالعه خود به بررسی بالینی و رادیولوژیک بیماران دچار شکستگی های ناحیه میانی صورت همراه با درگیری سینوس پرداختند. آنها در این مطالعه ۱۵ بیمار را به مدت میانگین ۲۰ ماه پیگیری کردند. آنها گزارش نمودند که در ۹ بیمار، سینوزیت در رادیگرافی CT اسکن مشهود بوده است. آنها همچنین در توموگرافی تابش تک فوتونی (SPECT) در ۸ بیمار نتایج مثبت مشاهده نمودند. آنها در مطالعه خود اینگونه نتیجه نمودند که در بررسی های پیگیری مشکلات مربوط به شکستگی سینوس ماگزیلا مانند سینوزیت، معاینه بالینی و CT اسکن قابل اعتماد ترین تکنیک ها هستند. همچنین آنها پیشنهاد نمودند که به منظور پیگیری بهبود شکستگی های دیواره سینوس و نیز بررسی وجود سینوزیت از رادیگرافی SPECT 2 الی ۳ سال پس از شکستگی استفاده گردد. آنها این تکنیک ها را قابل اعتماد ترین تکنیک ها برای جراح به منظور تشخیص مداخله و یا عدم مداخله جراحی در موارد سینوزیت پس از شکستگی دیواره سینوس ماگزیلا دانستند (۵).
در سال ۲۰۰۸ Ballon و همکارانش در مطالعه خود به منظور بررسی اهمیت بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا پس از صدمه و ایجاد نقص، به بررسی ۴ گروه از بیماران پرداختند. آنها ۲۰۷ بیمار دچار شکستگی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا را به صورت متوسط ۴ سال مورد پیگیری قرار دادند. بر روی بیماران گروه های ۱ الی ۳ جراحی های بازسازی قسمت میانی صورت بدون بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا انجام گرفت. آنها در بیماران گروه ۴ با بهره گرفتن از استئوسنتز با کمک تیتانیوم، به بازسازی دیواره قدامی سینوس همراه با بازسازی ساختار های صورت پرداختند. آنها در گروه ۴ نسبت به گروه ۱ و ۲ میزان علائم و مشکلات بالینی کمتری مشاهده کردند. به علاوه کمترین شیوع عوارض پس از جراحی در معاینات رادیوگرافیک مربوط به گروه ۴ بود. آنها با بهره گرفتن از نتایج مطالعه خود این گونه نتیجه گیری نمودند که در جراحی های شکستگی های قسمت میانی صورت، توجه ویژه بایستی نسبت به بازسازی شکستگی های دیواره قدامی سینوس صورت گیرد تا از عوارض و ناراحتی های پس از شکستگی در این ناحیه جلوگیری شود (۱).
بیان مساله
یکی از انواع شایع شکستگی ها در ناحیه فک و صورت، شکستگی های ناحیه میانی صورت و استخوان گونه است که در اکثریت این شکستگی ها دیوار قدامی سینوس درگیر می شود (۱).
علت درگیری دیواره قدامی سینوس در اکثر تروما های وارده به این ناحیه، نازکی این دیواره به علت عدم وجود فانکشن بر آن در حالت طبیعی است. همچنین فشار های کمی هم که به آن وارد می شوند، توسط استخوان های پرینازال و باترس زایگوماتیک به اطراف منتقل می شوند. از اینرو شکستگی های به دنبال نیرو هایی که به ناحیه میانی صورت وارد می شوند بسیار محتمل است که علاوه بر از بین رفتن و دیواه قدامی سینوس ، مخاط پوشانده سینوس را نیز درگیر می کند (۱).
درگیری دیواره قدامی سینوس مشکلات زیادی را ایجاد می کند. یکی از مشکلاتی که بدنبال شکستگی دیواره قدامی سینوس می تواند اتفاق افتد تاثیر بر فرم صورت است (۱-۳).
از مشکلات دیگری که بدنبال شکستگی دیواره قدامی سینوس اتفاق می افتد ، تشکیل اسکار ناشی از روند ترمیم که ممکن است در ناژ به داخل حفره بینی رادچار مخاطره کند که سبب مشکلات زیادی شود (۱-۳).
از مشکلات دیگری که بدنبال شکستگی دیواره قدامی سینوس ایجاد می شود پرولاپس بافت نرم به داخل سینوس و بدنبال آن کاهش حجم سینوس است که می تواند سبب عفونت و رینیت شود (۱-۳).
با توجه به مشکلات ذکر شده بازسازی دیواره قدامی سینوس بدنبال شکستگی های میانی صورت ضروری به نظر می رسد. برای این منظور تلاش هایی صورت گرفته است و روش های مختلفی ارائه شده است. یکی از این روش ها ، بازسازی با میکرومش های تیتانیومی است اشکال این روش در این است که تداوم استخوانی مورد نظر را ایجاد نمی کند و محل با بافت اسکار پر می شود (۲و۳).
اما بهترین روش بازسازی دیواره قدامی سینوس با همان تکه های خود دیواره است که بسیاری اوقات به علت خردشدگی این ناحیه امکان آن وجود ندارد و برداشت گرفت از نواحی دیگر موجب افزایش مشکلات ناحیه دهنده استخوان است (۱) .
دراین میان به نظر می رسد یکی از روشهایی که بازسازی دیواره قدامی سینوس کمک می کند استفاده از ممبران در این ناحیه است که از یک سو با ایجاد یک داربست به تشکیل استخوان کمک می کند و سبب تداوم استخوان می شود و از سوی دیگر نیاز به برداشت گرفت های اتوژن که مشکلات خاص خود از قبیل موربیدیتی ناحیه دهنده گرفت است را بر طرف می کند(۲).
هدف از انجام این مطالعه بررسی کارایی ممبران های قابل جذب بازسازی دیواره قدامی سینوس در موارد شکستگی های ناحیه میانی صورت و بررسی توانایی استفاده از آن در کاهش مشکلات مذکور است.
اهداف و فرضیات مطالعه
الف) هدف کلی:
ارزیابی کلینیکی و رادیو گرافیک بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری توسط ممبران قابل جذب
ب) اهداف اختصاصی:

1. 1. تعیین بیشترین عرض ناحیه نقص در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در قبل و ۶ ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه کنترل.

1. 1. تعیین بیشترین عرض ناحیه نقص در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در قبل و ۶ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه مطالعه.

1. 1. مقایسه تغییرات بیشترین میزان عرض ناحیه نقص استخوان در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در قبل و ۶ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه کنترل.

1. 1. مقایسه تغییرات بیشترین میزان عرض ناحیه نقص استخوان در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در قبل و ۶ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه مطالعه.

1. 1. مقایسه تغییرات بیشترین میزان عرض ناحیه نقص استخوان در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در گروه کنترل و مطالعه در دو فاصله زمانی.

1. 1. تعیین فراوانی وجود یا عدم وجود کلاپس بافت نرم در سینوس ماگزیلاری ۶ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه کنترل.

1. تعیین فراوانی وجود یا عدم وجود کلاپس بافت نرم در سینوس ماگزیلاری ۶ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه مطالعه.