باتوجه به مطالب فوق، نقش فیزیوتراپ ها در فیزیوتراپی و اجرای برنامه های ورزشی برای بیماران همودیالیزی واضح است ، گرچه برای انتخاب صحیح بیماران و ارزیابی مجدد ورزش در هر جلسه به طور منظم باید در تیم حضور داشته باشد. هرچند که بیماران با ظرفیت پایین سود بیشتری به دنبال استفاده از ورزشهای طبیعی میبرند، اما باید اطمینان یافت که این ورزشها در آنها ممنوع نباشد و از آنجایی که بیماران CKD در معرض آسیب هستند ، نباید این ورزشها در آنها انجام شود . فیزیوتراپ ها همچنین بایستی از ویژگی های روانی بیماران و تاثیرات این تستها بر وضعیت روحی و روانی بیماران آگاه باشند.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۲-۱-۱۴-۳٫آموزش و توانمند سازی بیماران CKD :
باتوجه به افزایش بیماران CKD در جهان سه هدف اساسی در درمان این بیماران شامل:
۱- تغییر از مراقبت حرفه ای به خود مراقبتی
۲- تغییر به مراقبت در منزل از مراقبت در مراکز درمانی
۳- تغییر به مراقبتهای سلامتی از جریانهای اطلاعاتی
لذا پاسخ به این سوال مهم است که طرح مناسب برای مراقبت و مدیریت و آموزش این بیماران چیست؟
مدلها وتئوری های خود مراقبتی متعددی وجود دارد ، که در اینجا تئوری خود مراقبتی اورم شرح داده میشود.
۲-۱-۱۴-۳-۱٫تئوری مراقبت از خود اورم
بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه تحت درمان با همودیالیز، به علت درمان های دارویی متعدد و پیچیده، مشکلات گوناگون و تغییرات ریشه ای در الگوی زندگی دارند که بر عملکرد اجتماعی و روانی آنها تاثیرات به سزایی میگذارد. از آنجایی که درمان با همودیالیز یک روند طولانی مدت است این بیماران نیاز به استفاده از یک سری راه کارها برای بهتر کنار آمدن و اداره نمودن بیماری خود دارند. درمان این بیماران بدون مشارکت خود بیمار و انجام برخی از فعالیتهای خود مراقبتی نمیتواند به اندازه کافی موثر باشد و نتایج دلخواه درمانی حاصل گردد.
لذا پرستاران به عنوان قشری که در حیطه کاری خود، ارتباط زیادی با بیماران تحت همودیالیز دارند و با توجه به نقش حساسی که در زمینه توان بخشی بیماران با ناتوانی جسمی و روانی دارند، اگر بتوانند آموزش های ساده خود مراقبتی را به بیماران ارائه نمایند، نه تنها در جهت افزایش کیفیت زندگی گام برمیدارند بلکه در جهت ارتقای سلامت جامعه، کاهش هزینه ها و انجام مسئولیتهای حرفه ای خود، موثرتر خواهد بود. تئوری مراقبت از خود اورم یکی از کامل ترین تئوری ها ی خود مراقبتی است که می تواند برای ارائه دهندگان مراقبت در کمک به بیماران جهت ارزیابی توانایی مراقبت از خود مفید باشد مفهوم مراقبت از خود، اولین بار در سال ۱۹۵۹ توسط دورتی اورم^[۴۹] با عنوان ” تئوری پرستاری نقص مراقبت از خود “^[۵۰] مطرح و منتشر شد. اورم مراقبت از خود را فعالیتهایی میداند که شخص برای حفظ یا ارتقای زندگی، سلامتی، خوب بودن و پیشگیری و درمان بیماری خود انجام میدهد]۸۹[. این تئوری بر این باور پایه گذاری شده است که فرد نیاز به فعالیت های مراقبت از خود دارد و پرستار میتواند به فرد برای رسیدن به نیازهایی که باعث حفظ زندگی، سلامتی و تندرستی میشود کمک میکند. اورم معتقد است افراد توانایی و قدرت به عهده گرفتن مراقبت از خود را دارند لذا این الگو در افراد مختلف یا سنین مختلف و بیماریهای مختلف کاربرد دارد]۹۰[. بسیاری از سازمان های بهداشتی و مراقبین سلامتی نیز ارتقا ی مراقبت از خود را به عنوان یک راهکار برای کاهش هزینه های گزاف خدمات پزشکی در نظر گرفته اند. لذا پرستار از طریق کار کردن برای فردی دیگر، هدایت کردن، فراهم نمودن حمایت جسمی و روانی و آموزش در اجرای یک برنامه مراقبتی نقش دارد. برخی مطالعات انجام شده نشان میدهد بین افسردگی و خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و سایر بیماریهای مزمن ارتباط وجود دارد .به طوری که عملکرد خودمراقبتی بیشتر باعث کاهش عوارض جسمی و علائم و نشانه های افسردگی در این بیماران میشود ]۹۱[. بنابراین در پژوهش حاضر خود مراقبتی یکی از برنامههای نوتوانی بیماران همودیالیز بود که با اقتباس از تئوری اورم، طراحی واجرا شد.
همچنین بین کیفیت زندگی و خود مراقبتی در بیماران همودیالیزی یک ارتباط مثبت وجود دارد . بدین معنی که بیمارانی که بیشتر از فعالیتهای خود مراقبتی پیروی میکنند از کیفیت زندگی بهتری نیز برخوردارند. به نظر میرسد افزایش عملکرد خود مراقبتی میتواند پیروی از روش های درمانی را افزایش داده و منجر به کاهش علائم و نشانه های جسمی و افزایش کیفیت زندگی گردد]۱۰۹،۹۲،۹۳٫[ برانوالد مینویسد با گسترش و کامل شدن همودیالیز جان هزاران بیمار مبتلا به نارسایی مزمن پیشرفته کلیه نجات یافته و میزان مرگ و میر این بیماران به طور چشمگیری کاهش یافته است که با افزایش تعداد جلسات همودیالیز و اصلاح تغذیه بیماران، کیفیت زندگی آنان به طور چشمگیری بهبود یافته است]۲ [.
با توجه به مشکلات عدیده ای که در این بیماران دیده میشود لذا مدیریت این عوامل از جنبه های مهم نحوه مراقبت است. گرچه سازگاری بیمار جهت رسیدن به این موارد دشوار است. لذا یک برنامه توانمند سازی در واقع مداخلات مناسب برای بهبودی مراقبت از خود بوسیله بیماران است که این میتواند به وسیله بهبود کیفیت زندگی و به کمک توانبخشی فراهم شود.
در مراقبتهای بهداشتی، توانمند سازی به معنای طراحی یک پروسه آموزشی جهت کمک به توسعه دانش ، مهارت، بینش و خود آگاهی بیمار برای موثر واقع شدن مسئولیتهای متعهد شده مرتبط با سلامتی است. توانمند سازی بیماران یک رویکرد در کمک به بیمار جهت کنترل خود و انتقال آنهاست، در حالت سنتی بیماران غیر فعال هستند اما در طرح توانمند سازی بیماران بایستی فعال و اگاه در مراقبت از خویش گردند. در این رویکرد به بیماران اجازه داده میشود که مهارتها و دانش لازم برای بهبود و افزایش سلامتی خویش را بدست آورند[۹۴] .
۲-۱-۱۴-۳-۲٫ نقش پرستاران در آموزش و توانمندسازی بیماران همودیالیزی:
پرستاران یک نقش حیاتی در کمک به آموزش بیماران کلیوی دارند. بیماران بایستی در نحوه مراقبت از خود توانمند گردند و براساس شواهد حرفه ای و علمی راهنمایی گردند، زیرا هدف از توانمندسازی افزایش استقلال میباشد. پرستاران اطلاعات و راهنمایی های لازم برای مراقبتهای بهداشتی در تسهیل بینش و رفتارهای بیمار را جهت بهبود مراقبت از خود، مدیریت خود و ترویج رفاه و توانبخشی آنها فراهم میکنند . این استراتژی شامل اهدافی است که توصیه های درمانی را منعکس میکند.
مراقبت های مذاکره ای^[۵۱] شامل حمایت از تلاش بیمار در رابطه با ملزومات زندگی مانند شیوه زندگی و رژیم غذایی است.
خود کارآمدی یک بخش مهم از توانبخشی است خودباوری و اعتماد به نفس مرتبط را تقویت مینماید و باعث موفقیت بیمار در امر مراقبت از خود میگردد.
برنامه توانبخشی شامل ۵E است وقتی که این ۵E به همراه توانمند سازی بیمار انجام گردد به تسهیل بازتوانی کمک میکند[۹۴] .
توانمند سازی خود شامل ^[۵۲]۵A است :
پذیرش، تاثیر، استقلال، اتحاد، شرکت فعال
پذیرش بسیار مهم است و بایستی بیمار مراقبتهای بهداشتی را بپذیرد.
بیماران به طور مرتب توسط پرستاران آموزش داده میشوند و برای بحث و ملاقات بیشتر تشویق میگردند و در آنها انگیزه ایجاد میکند و نشان میدهد که کیفیت زندگی میتواند بهبود یابد و زندگی را رضایت بخش نماید.
مشاوره های تغذیه ای نقش مهمی را در بیماران CKD در تمام مراحل بازی میکند. مداخلات مناسب در اوایل بیماری میتواند به حفظ رفاه بیمار از طریق تغذیه مطلوب، جلوگیری یا به حداقل رساندن سوخت و ساز و به تاخیر انداختن پیشرفت بیماری کمک کند[۵۵] . متخصصین مراقبت از سلامت بایستی رژیم غذایی بیمار را بررسی کنند و به بیمار در طراحی رژیم غذایی کمک کنند. پرستاران بایستی توانایی بیماران را برای فعالیتهای جسمانی بررسی کنند و به آنها در طراحی یک برنامه تمرینی فردی کمک نمایند. اعضای خانواده نیز جهت شرکت در برنامه ورزشی تشویق شوندکه اثر آن به طور مستقیم مرتبط با ارتباط بین مراقبین حرفه ای و بیمار است[۹۴] .
پرستاران هم چنین بایستی قبل از همودیالیز با بیماران مشاوره نموده و اطلاعات لازم را به بیماران در پیگیری های در مانی ، تغذیه ای و تکنیک ها برای پیشگیری از عفونتها بدهند.
مراقبین بهداشتی بایستی توانمند سازی بیماران و خانواده هایشان را برای بدست آوردن اعتماد به نفس و استقلال بیماران فراهم کنند. لذا بیماران احساس عدم وابستگی نموده و انگیزه شان افزایش یافته و قدرت بیشتری برای بدست آوردن یکپارچگی اجتماعی و خود شکوفایی پیدا میکنند.
بیمار باید احساس موفقیت کند و توانایی کنترل خود و مراقبت از خود را بدست آورد.
بیماران عدم وابستگی را با ^[۵۳] ۵S بدست میآورند که شامل مراقبت از خود، خود کنترلی ، اعتماد به نفس ، نظم وانضباط ، تصمیم گیری است.
۵C ^[۵۴] شامل : مشارکت سازنده، همکاری، هماهنگی، تشریک مساعی
وجود یک ارتباط موثر بین پرستار و بیمار ضروری است و بایستی پرستاران یک همکاری و تعاون لازم بین بیمار و خانواده اش را نیز فراهم کنند[۹۴] .
۲-۱-۱۴-۴٫ روان درمانی:
از دیگر مشکلات بیماران همودیالیزی، میتوان به مشکلات روحی و روانی اشاره کرد که نیازمند درمانهای روان شناختی و آموزش در ارتباط با سازگاری با این شرایط میباشد . باتوجه به اینکه بیماری ESRD باعث تحمیل استرس زیادی در زندگی بیماران میشود این بیماران بایستی تلاش قابل توجهی جهت پذیرش نقص عضو، تنظیم شیوه زندگی و یادگیری تکنیک های نا آشنا و جدید برای حفظ زندگی داشته باشند. در پرداختن به نیازهای بیماران همودیالیزی هدف فقط طولانی کردن زندگی آنان نیست بلکه افزایش کیفیت زندگی آنهاست، لذا یک برنامه توان بخشی برای کمک به زنده ماندن این بیماران ضروری است [۴۶] . بیماران CKD استرس بالایی دارند که نگرانی آنها بیشتر ناشی از تغییر در مسئولیتهای اجتماعی و مسائل مربوط به نگرانی در مورد آینده است. به طور معمول، این نگرانی ها در بیمارانی که در مراحل پیشرفته ESRD هستند تشدید میگردد. توانبخشی قلبی فرصتی را برای پرورش مهارتهای مقابله با استرس و ایجاد سازگاری جهت تنظیم این تغییرات فراهم میکند[۵۵] . نیازهای سلامت روان و سطوحی از خلق و خوی افسرده در این بیماران شایع است. یکی از عوامل کلیدی خلق افسرده، از دست دادن علاقه در انجام کارها است، خلق افسرده اغلب همراه با کاهش تطابق های رفتاری است و اغلب کارکنان این بیماران را بدون انگیزه میبینند[۹۵] .
به طور کلی درمان روانی بیماران همودیالیزی در دو حوزه انجام میگیرد:
۱- آماده سازی بیمار قبل از همودیالیز و کار در زمینه انطباق با بیماری مزمن، به خصوص در برخورد با انکار و توقعات غیر واقع گرایانه که اهمیت زیادی دارد.
۲- ضمن انجام برنامه همودیالیز باید به صورت دوره ای و به گونه ای که سبب تشویق وابستگی بیمار نشود در مورد انطباق وی با بیماری پرس وجو شود. انواع مختلفی از درمان های روان شناختی در این بیماران مفید است. برخی از این شیوه ها ممکن است توسط متخصصین غیر روانپزشک استفاده شود. اما در برخی از موارد بهتر است این کار توسط روانپزشکان صورت گیرد.
روان درمانی این بیماران شامل:
۱- روان درمانی فردی
۲- گروه درمانی
۳- تکنیک های درمانی رفتار جنسی
۴- ورزش
در پژوهش حاضر از روش گروه درمانی استفاده گردید که به طور کامل به آن پرداخته میشود.
شواهد اخیر انجام ^[۵۵]CBT را ارزشمند میداند . دریک مطالعه ۱۲هفته ای مداخلات CBT در بیماران همودیالیزی در برزیل باعث بهبود در علائم افسردگی گردید[۹۶] . در مطالعه چن^[۵۶] و همکاران (۲۰۰۸) بر روی بیماران دیالیز صفاقی دریافتند که بیمارانی که تحت CBT قرار گرفته اند بهبودی در کیفیت خواب داشته اند [۳۱] . تغییرات مثبت در خلق و خوی بیماران گزارش شده است با این حال در مددکاری اجتماعی CBT یکی از برنامه های سلامت میباشد که تاکید بر توسعه مهارتهای رفتاری مثبت دارد. با انجام این برنامه ها روی بیماران میتوان به اهداف اساسی از جمله افز ایش فعالیتهای جسمانی ، مدیریت مصرف مایعات، پرداختن به مشکلات خواب و ایجاد مهارتهای اجتماعی و افزایش تعاملات اجتماعی و مدیریت افسردگی پرداخت. مداخلات روانی به دنبال تشوق بیماران به منظور دستیابی به اهداف شغلی و در چارچوب یک رویکرد حمایتی برای برنامه زندگی است[۹۷] . بسیاری از بیماران از بیماری کلیوی خود رنج میبرند و درجاتی از استرس را دارند استرس از طریق راه های گوناگون باعث کاهش مقاومت بدن در برابر بیماریها میگردد و بیمار توانایی دستیابی به اهداف مثبت را ندارد استرس باعث کاهش اثر درمان میگردد لذا پرسنل پرستاری بایستی به بیماران کمک کنند که اعتماد به نفس خود را بدست آورند. پرستاران به بیماران برای سازگاری با زندگی روزمره و نیازهای سلامتی و مراقبتی شان کمک میکنند که باعث میشود بیماران اعتماد به نفس و خود کار آمدی را بدست آورند[۹۴] .
باتوجه به مطالب فوق درمییابیم که به دنبال کاهش فیلتراسیون گلومرولی و بروز نارسایی مزمن کلیه اختلالات شدیدی که در این بیماران رخ میدهد که منجر به تنش های مختلفی در زندگی مثل تغییرات رژیم غذایی، اختلالات خواب و شغل و آزادی و عملکرد جنسی میگردد. در چنین شرایطی اولین کشمکش بیمار با خود بیماری است که به درجاتی از وابستگی مبتلا میشوند و سبک زندگیشان به حالت غیر فعال تبدیل میشود و بیمار وارد یک مرحله بحرانی میشود که به انکار و ابراز خشم و یاس و ناراحتی میپردازد که در دراز مدت میتواند به سازگاری با این بحران برسد، لذا همین مرحله بحرانی بیماران را در معرض مشکلات روانی، کاهش کیفیت زندگی، کاهش میزان امید و افزایش افسردگی قرار میدهد. با ایجاد مشکلات فوق در بیماران همودیالیزی و از سوی دیگر عوارض بالینی در تمام ارگان های بدن ، به نظر میرسد که توان بخشی اثر مثبتی در این بیماران داشته باشد. هدف از برنامه توانبخشی بیماران کلیوی بازگرداندن یک فرد به حداکثر میزان عملکرد میباشد که شامل بازگرداندن عملکرد جسمانی خوب و ثبات عاطفی و اجتماعی و شغلی میشود و در واقع این برنامه مداخله ای چند وجهی برای هماهنگی جهت بهینه سازی عملکرد جسمی، فیزیکی، روانی و اجتماعی این بیماران میباشد و از سوی دیگر باعث ثبات، کاهش و حتی معکوس کردن پیشرفت نارسایی کلیه و در نهایت کاهش موربیدیتی و مورتالیتی میشود.
عدم توانایی بیماران در انجام ورزش و از سوی دیگر ضعف در عضلات اسکلتی، اسیدوز اورمیک و … به دلیل بیماری باعث زندگی غیرفعال این بیماران میشود لذا شروع توانبخشی کلیه بایستی قبل از شروع همودیالیز و هرچه سریعتر باشد تا بتوان به حفظ وضعیت جسمانی و اجتماعی و روانی و عملکردی بیماران کمک کرد و میزان بازگشت به کار و کیفیت زندگی را افزایش داد.
لذا بایستی بیماران را تشویق به همکاری با تیم توانبخشی و شروع اقدامات مربوطه نمود و یک محیط مثبت و دلسوز را برای آنها فراهم کرد، زیرا اکثریت بیماران تمایلی برای فعالیتهای فیزیکی ندارند و همچنین مشاوره های ورزشی در برنامه های مراقبتی از این بیماران انجام نمیشود.